В жизни нашего автора, известного врача Евгения Парнеса случилось несчастье – ему пришлось бороться с серьезной болезнью. Но Евгений Яковлевич не сдался и активно искал способы излечиться и пытался помочь своим советами и опытом с другими. К сожалению, болезнь победила и 14 июля 2015 года его не стало. Публикуем две последние главы из его рассказа, см. Часть 1, Часть 2, Часть 3, Часть 4, Часть 5, Часть 6 и Часть 7.
Приближалось время очередной химиотерапии. Неприятно удивило, что ГГТ еще поднялась до 493Ед. Поэтому я решил все-таки использовать урсодезоксихолевую кислоту. Прихожу в аптеку, спрашиваю лекарство, они не знают. Пишу по буквам, они находят, но говорят, что нужен рецепт. Я говорю, что рецепта у меня нет, только завтра буду у доктора, а препарат нужен мне сегодня. Мне показывают коробочку, где дозировка 200 мг, я прошу упаковку, где дозировка 250 мг, а общее количество 100 штук.
Повторяется история про рецепт, я объясняю, что сейчас рецепта нет. «Хорошо, – говорит девушка из аптеки, пробивая мне что-то на чеке, – вы должны зайти за лекарством в четыре часа дня». На чеке был выбит номер заказа. А в четыре часа мне безропотно выдали пять упаковок урсодезоксихолевой кислоты местной фармкомпании в таблетках, но хоть в нужной дозе. До госпитализации я успел съесть три таблетки, и этого было достаточно, чтобы ГГТ на следующий день снизилась до 357 Ед.
Когда я пришел на второй курс химиотерапии, мне поставили иглу в печеночный и венозные порты и уже начали вливать что-то из простых растворов. Но тут пришел мой доктор Хайдар и сообщил, что тромбоцитов у меня мало – 63 тыс., поэтому я отправляюсь домой. «Попробуем провести химию через три дня, если тромбоциты поднимутся». Но в воскресенье их было 71 тыс., в следующий четверг – 77 тыс. Тут я приуныл, так как ломался весь график химиотерапий, хотя понятно было, что первая «химия» по тем или иным причинам (в основном из-за холестаза) прошла с явным перебором дозы. Кстати, об этом свидетельствовало и то, что я стал интенсивно терять волосы, чего не было за все курсы хронотерапии во Франции.
В понедельник накануне Рождества, я, не теша себя надеждами, что тромбоциты поднимутся до нужного уровня, поехал в клинику. Но они «выпрыгнули», их вдруг стало 111 тыс., а значит, возможна госпитализация и долгожданная химиотерапия. Доктор Хайдар договорился, чтобы мне сделали ангиографию и поставили иголку в артериальный порт.
Но, похоже, аттракционы на этом не кончились, и кто-то водил меня за руку по тайным местам в этом парке чудес, где была еще куча интересных аттракциончиков, чтобы я вдруг чего не пропустил. Итак, иголка в печеночный порт поставлена, катетер контрастируется, а правая ветвь печеночной артерии отсутствует (левая перекрыта спиралями). Это означает полный тромбоз печеночной артерии. Вот ведь незадача, и откуда он взялся, если тромбоциты ниже нормы, фибриноген в норме, С-РБ – 5, а МНО – 1?
Вопрос о причине тромбоза печеночной артерии так и остался без ответа. Вообще-то меня очень смущало, что тромбоциты были совсем низкими, а лейкоциты, хотя и на лейкостиме, высокими, да и гемоглобин в это время вырос с 112 г\л до 132 г\л, то есть утверждать, что костный мозг так уж задавлен было нельзя. Тогда куда же подевались тромбоциты? Может быть, они избыточно уничтожаются в селезенке, если мой медикаментозный гепатит серьезный и в процесс вовлеклась селезенка? Или стали вырабатываться антитела к тромбоцитам (правда, это самый сомнительный вариант)? Или они к чему-то липнут, а в результате возникает тромбоцитопения потребления? Кстати, я вычислил и еще одну причину резкого снижения тромбоцитов.
Начну сначала. В Москве, перед вылетом на вторую операцию в Париж, я сделал анализ крови. Тромбоцитов было около 180 тыс. Когда же после операции мне сказали, что было обильное кровотечение и оно связано с низкими тромбоцитами – около 60 тыс., – я подумал, что кто-то соврал. А понял я, в чем причина, когда после своего дня рождения полетел во Францию и на следующий день пришел сдавать кровь, чтобы делать очередную химиотерапию.
Так вот, оказалось, что до вылета, но вскоре после «химии» тромбоциты были 95 тыс., после перелета 70 тыс., зато еще через два дня стали 107 тыс. Значит, это было не угнетение костного мозга, а слипание (агрегация) тромбоцитов или прилипание (адгезия) их к сосудистой стенке, что резко снижало количество тромбоцитов при подсчете. Но, с другой стороны, они легко восстанавливались. А ведь и на операцию во Францию я прилетел накануне, то есть снижение тромбоцитов было связано с перелетами. Потом моя догадка подтверждалась: после перелета из Мадрида в Париж тромбоциты упали со 107 тыс. до 75 тыс. После перелета из Москвы в Мадрид тромбоциты упали до 63 тыс., хотя я «химию» уже месяц не делал. Теперь я это свойство тромбоцитов учитываю, и, если нужно, чтобы тромбоциты были выше 100 тыс., прилетаю за 2-3 дня до сдачи анализов.
Продолжаю тему тромбоза печеночной артерии… И тут вдруг у меня заболела шея, слева по переднему краю кивательной мышцы. Я подумал, что это миозит, так как накануне долго ждал автобуса на остановке и замерз. Но боль была только по передней поверхности, а сзади мышцу можно было смещать практически без боли.
Можно было бы подумать о корешковом синдроме, плексите, но уж очень локальная и нестерпимая боль, не поддающаяся лечению гелем диклофенака и шарфиком на протяжении недели.Лимфоузлы я тоже не пальпировал, возможно, из-за выраженной болезненности при пальпации. Но каждый раз, когда я пытался прощупать, что же болит, я упирался в пульсирующую сонную артерию. Так что же, артериит? Я сказал об этом доктору Хайдару. Он ответил, что не исключено, но в рождественскую неделю сделать УЗИ сонной артерии невозможно. «Попробуем сделать через три недели, когда придете на следующий курс». Надо отметить, что и через три недели УЗИ сонной артерии мне не сделали, так что никаких данных за или против артериита у меня нет.
Ну, а меня срочно положили, чтобы провести тромболизис. Он удался. Через четыре часа после вливания стало видно, что тромб прилежит к катетеру и устью левой ветви печеночной артерии, забитой спиралями. Протяженность тромба около одного сантиметра, кровоток восстановлен примерно на 25%, так как контраст тонкой струйкой обтекает тромб. А через час после повторной ангиографии у меня появился выраженный озноб, стало «колбасить», температура поднялась до 38,1С.
С этим состоянием можно было бороться только сном. Я нацепил рубашку и свитер, забрался, дрожащий, под одеяло и приготовился спать. В это время пришел медбрат, померил температуру, очень удивился, что я так тепло одет, и предложил мне раздеться, чтобы температура упала. Но мне плевать было на температуру, так как я только перестал дрожать и начал расслабляться. Эту ночь я так и проспал в свитере.
На следующее утро мне ввели дексаметазон. И шея перестала болеть. Надо сказать, боль в этом месте больше не появлялась. Да и температура два последующих дня была нормальная. «Химию» проводили в обычном режиме, и проходила она незаметно. Возможно, это было связано с тем, что урсодезоксихолевая кислота отлично справилась с проблемой холестаза, так как гамма-ГТ спустилась до 171 Ед.
А после двух спокойных дней у меня опять возникли боли в суставах, костях, да такие, что я не мог найти положение, чтобы их успокоить. Появился озноб, температура повысилась до 37,6С. Я спасался от всего этого, забившись в одежде под одеяло. Очень помогал в этом деле сон, который одолевал меня и днем, и ночью. У химиотерапевтов другое отношение к антибиотикам, чем у хирургов. Поэтому мне сразу же выдали под температуру все тот же амоксиклав, хотя никаких признаков инфекции не было. Но температура продержалась два дня и исчезла, а я поехал домой в Медон.
Не могу пропустить повторяющийся и поэтому очень типичный эпизод лечения во Франции. Дело в том, что мне пришлось провести в больнице лишний день (если кто-то забыл, то это 1700 евро), потому что вечером в первый день госпитализации, после того как был восстановлен кровоток по печеночной артерии, ко мне подошла сестра и сказала, что, к большому сожалению, прибор для введения химиопрепаратов на ночь они поставить не могут, так как он почему-то не работает. «Но вы не волнуйтесь, завтра утром там что-нибудь придумают». Утром мне действительно заменили прибор на другой, который хорошо работал. Дело в том, что хронотерапия начинается с ночного введения лекарств, а значит, эти приборы в основном ставятся ночной сменой.
После второго курса мне очень хотелось проверить профилактический эффект урсодезоксихолевой кислоты на фоне введения химиопрепаратов. Кроме того, было подозрение, что тромбоз печеночной артерии мог быть ассоциирован с активизацией опухолевого процесса. Поэтому 30 декабря я пошёл в лабораторию сдавать кровь на анализ, а так как давно не слышал про свой маркер СА19-9, то решил сделать и его.
Гамма-ГТ практически не повысилась, то есть урсофальк в дозе 1г в сутки отлично работал, а вот маркер вдруг оказался повышенным в десять раз. Вот так подарочек под Новый год! Первая мысль: повышение СА19-9 означает опухолевую прогрессию. То есть клетки где-то осели, стали активно делиться, а химиотерапия больше не помогает. Мысль о том, что повышение СА19-9 связано с холестазом, вызывала большие сомнения, так как при гамма-ГТ 450 Ед этот показатель составлял 35 Ед сразу после операции и 70 Ед после первого курса химиотерапии, а сейчас при гамма-ГТ 171 Ед он вырос до 294 Ед.
С логично вытекающими из этого факта известными мыслями и настроением я провел предновогодний день. Но приличные цифры гамма-ГТ позволили мне и проводить Старый, и встретить Новый год с бокалом вина. Может быть, в связи с этим на следующий день опять появилось ироническое отношение ко всей этой ерунде-суете. Просто решили с химиотерапевтом повторить маркер 2 января. А маркер внес сумятицу во все умозаключения, так как он стал 244 Ед.
Получалось, что более сильная первая «химия» не помогла, а вторая сработала, но как-то очень слабо. Нелогично. А главное, хотелось придумать какую-нибудь утешительную версию. И тогда я подумал: не могло ли повышение маркера стать результатом ишемического и реперфузионного повреждения печени с развитием микроинфарктов.
Основания для этого были вполне внушительные. Во-первых, температурная реакция (кстати, антибиотики я дома уже не пил, так как предполагал, что температура связана с поражением печени, а не с инфекцией), во-вторых, на третий день после тромболизиса у меня резко упали альбумины до 26 г\л, что могло свидетельствовать о нарушении синтетической функции печени, хотя явных признаков цитолиза не было, так как трансаминазы остались в норме, а билирубин хоть и поднялся в два раза, но чуть превышал норму.
За выраженный удар по печени свидетельствовало также резкое повышение С-реактивного белка до 52 мг\л с очень быстрым его снижением до 9 мг\л через пять дней. Оставалось проверить, в каких ситуациях и до какого уровня может повышаться СА19-9, не связанный с онкологическим процессом. Оказалось, что помимо холестаза этот маркер может повышаться при гепатитах и циррозе, а его допустимый уровень в крови в этом случае может достигать 500 Ед.
Так что идее реперфузионного повреждения печени со всеми вытекающими последствиями повышение СА19-9 вполне соответствовало, а главное, объясняло постепенное снижение маркера. Таким образом, успокоительную гипотезу я себе придумал. Посмотрим, что скажут химики после новогодних праздников. Кстати, специально проверил, какое влияние оказал алкоголь на гамма-ГТ на фоне продолжения лечения урсодезоксихолевой кислотой. Холестаз еще чуть уменьшился, так как ГГТ снизилась со 171 до 159 Ед.
После праздников я позвонил своему лечащему врачу, чтобы сообщить о росте маркера. Он, не сомневаясь, сказал, что повышение связывает с повреждением печени. И попросил ни о чем не беспокоиться. На мое предложение сделать компьютерную томографию, сказал, что рано, да и незачем. И маркер не надо делать, «вот придете на госпитализацию, тогда и сделаем». Но я все-таки через неделю повторил анализы, чтобы узнать, как обстоят дела с тромбоцитами, ну и из любопытства, что делается с ГГТ и СА19-9. Тромбоциты за неделю выросли всего на 4 тыс. в мл, хотя гемоглобин поднялся до 140 г\л, ГГТ продолжило свое снижение, а вот СА19-9 опять вырос до 282 Ед. Тут уж никаких сомнений.
В понедельник, день госпитализации, встречаю своего лечащего врача у лифта. Говорю, что маркер опять вырос, да еще и боль в левом тазобедренном суставе появилась, хотя если пощупать, то болит в области седалищной кости. Характер боли был странным и больше похож на вовлечение в воспалительный процесс связок. Она возникала в начале движения (так называемая стартовая боль), а при длительной ходьбе практически не беспокоила, так что эта боль не помешала мне обойти весь центр Парижа, а это около 15 километров. О том, что надо искать процесс в костях говорила и тянущая боль за верхней частью правой лопатки, которая появилась около двух недель назад.
В этот день мне поставили иглу в порт печеночной артерии. Тромбоза не оказалось. А вот «химию» делать не стали, так как тромбоциты были низкими – 79 тыс. в мл. КТ по-честному хотели сделать, но по техническим условиям не успели. А во вторник, после КТ, мне рассказали две новости. Одну хорошую и одну плохую. Хорошая – то, что в печени все чисто, плохая – у меня найдено два метастаза. Один в головке третьего ребра справа, а другой в седалищной кости слева. И вот мы с Морером обсуждаем, что же можно сделать, если очевидны два факта. Проводимая химиотерапия неэффективна, а тромбоцитопения стала настолько длительной, что перестала давать возможность проводить химиотерапию два раза в месяц, как положено. А одного раза в месяц совершенно недостаточно.
Что все это означает? Что мое заболевание перешло в другую стадию. Что радикального излечения быть не может (на что была надежда). Можно только пытаться как-то затормозить этот процесс метастазирования. Но в предложенном лечении опять остается схема FOLFOXIRI, правда, через венозный катетер и в сочетании с залтрапом (новым препаратом из серии моноклональных антител к факторам роста эндотелия сосудов). Честно говоря, в эффективность этого лечения верится с трудом… А значит, наступает новый этап.
Конечно, остаются вопросы. Например, когда распространились клетки по костям? Тут можно предположить два варианта. Первый. Во время первой операции на печени, так как перед ней шла явная активация опухолевого процесса, но потом химиотерапия сдерживала их рост. Второй вариант. После второй операции; распространение было связано с месячным перерывом в химиотерапии. Важно, что роста клеток сразу после операции не было (СА19-9 = 28 Ед), а к первой химиотерапии, то есть через пять недель после операции, процесс начался (СА19-9=70 ЕД), и на него практически не влияла проводимая химиотерапия.
Была ли ошибка французских врачей в том, что у меня произошло распространение метастазов после второй операции? Мне кажется, что нет. Если не считать долгого ожидания первой операции, что привело к активации опухолевого процесса. А вот насчет химиотерапии после второй операции остаются вопросы.
Я, конечно, думал о таком исходе и поэтому специально задал вопрос профессору Мореру относительно способа подведения химиотерапии после операции, чтобы убить возможные клетки в костях. То есть я предполагал, что лучше через венозный порт, и просил Морера проводить системную химиотерапию. Но профессор Морер мне объяснил, что лекарства после прохождения через печень в необходимом количестве попадут во все ткани, так что и проблема метастазирования в кости должна будет решаться.
Я напомню, что первая «химия» проводилась в условиях холестаза и это привело к передозировке, которая проявилась и в нейротоксичности, и в выпадении волос, но на прогрессию опухолевого процесса влияния не оказало. Значит, проблема заключалась в том, что я слишком долго лечился одними и теми же лекарствами (все-таки 18 курсов химиотерапии), и нашлись клетки опухоли, которые перестали быть чувствительны к ним. Вот они и распространились.
Или Морер был не прав, так как 5-фторурацил при прохождении через печень практически весь метаболизируется, поэтому для лечения метастазов в печени такое введение оправдано, а вот для уничтожения метастазов за пределами печени этого недостаточно, несмотря на то, что другие препараты – оксалиплатин и иринотекан – остаются в кровотоке после прохождения через печень.
А теперь, когда я получил все бумаги с результатами ПЭТ, анализов крови и генетического анализа крови, можно сказать следующее. В опухоли, скорее всего, произошли еще мутации, которые снизили ее чувствительность к химиотерапии. Результаты ПЭТ подтвердили мое предположение, что повышение СА19-9 до 70 сразу после первой химиотерапии все-таки отражало рост опухоли, а не холестаз, что те неприятные ощущения в грудной клетке, которые вызывали покашливание, а также жидкость в плевральной полости были проявлением метастазирования в плевру. Конечно, обидно: ведь я говорил об этом и профессору Адаму, и лечащему доктору Хайдару, которые с моим мнением не соглашались, настаивая на неспецифическом повышении маркера и типичных послеоперационных осложнениях.
Но ситуация с СА19-9 более серьезная. Итак, мне говорили, что маркеры не брали, так как это не имело смысла из-за холестаза. Но на самом деле их брали (все эти анализы сейчас у меня имеются), и динамика свидетельствовала о том, что проводимая химиотерапия не действует.
Это было очевидно еще 11 декабря, когда я пришел на вторую «химию», но меня не взяли из-за низких тромбоцитов. К этому времени СА19-9 был 107 Ед, а сразу после первой химии – 70 Ед, и это несмотря на снижение ГГТ на 50%. То есть, с моей точки зрения, уже ко второй «химии» нужно было менять тактику, переходить с внутрипеченочного введения препаратов на введение в центральную вену и уже тогда добавлять зальтрап.
Перед второй химиотерапией 22 декабря СА19-9 стал уже 140 Ед. И опять никакой реакции со стороны химиотерапевтов. А после второй «химии» СА19-9 стало 294 Ед. И сколько еще потребовалось времени, чтобы убедить врачей: рост есть, проводимая химиотерапия не помогает и надо менять тактику. Да, к третьей химиотерапии, которую пришлось начать только через месяц после второй, тактика была изменена – добавлен зальтрап, который вводился через венозный порт. Но я потерял около двух месяцев.
Зальтрап я перенес хорошо, хотя и не заметил предварительного введения дексаметазона. В Москве дексаметазон мне делали перед каждым вливанием химиотерапии, что снижало количество побочных эффектов. На следующий вечер мне установили прибор с препаратами для хронотерапии, с которым я уехал домой. А введения дексаметазонаперед этим я опять не заметил. Дома же, ночью, во всем теле появились тянущие выматывающие боли, из-за которых я не мог найти себе места. Я думал, что метастазы уже во всех костях, – так все ныло и болело, не давая спать.
А наутро появилась тошнота, которая не снималась таблетированными лекарствами. Попытка выпить глоток воды привела к рвоте желчью. Появилась выраженная слабость. Я померил температуру, оказалось 38,6 С, хотя никаких признаков простуды не было. Галя категорически не хотела оставлять меня дома, лечащий доктор сказал, что место в больнице будет только вечером. Я же лечил себя сном под одеялом, и хорошо помогло, силы прибавились, правда, при этом я не пил воды, что было плохо.
В больнице температура оказалась высокой – 38,5 С.Мне поставили кучу пакетов с жидкостями для внутривенного вливания, а я продолжал лечиться сном, проспав день и ночь на протяжении двух суток. «Химию» сняли, и длительное время потом не давали, так как резко упали тромбоциты (с 101 до 47 тыс. в мкл). Это подтвердило еще одно мое предположение: низкое количество тромбоцитов в крови связано не только с угнетением тромбоцитарного ростка в костном мозге, но и с повышенным потреблением тромбоцитов.
В общем, получалось так, что химиотерапия не только плохо работала, но еще и вызывала токсическое воздействие на организм, так как в это время упал альбумин, поднялся СРБ до 86 мг\л, снизилось содержание практически всех клеток крови, и что обидно – лимфоцитов и моноцитов. Хотя, возможно, наложился побочный эффект зометы – препарата из группы бифосфонатов, который, как выяснилось много позже, назначил мне лечащий доктор в первый день последней госпитализации, чтобы уменьшить болевой синдром из-за разрушения кости метастазами. Этот препарат препятствует перестройке структуры кости. А я ушел из больницы восстанавливаться и надеяться на помощь в Институте рака Русси.
