Российское здравоохранение: тенденции и вызовы

Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики
		ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ «НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО»
101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11; Факс (495) 628-7931

В России отмечено улучшение демографических показателей...

В последние два-три года статистика фиксирует определенные позитивные изменения демографических показателей, в частности, показателей смертности и рождаемости. Не обсуждая здесь вопрос о росте рождаемости и его факторах, остановимся более подробно на тенденциях здоровья и смертности, более тесно связанных с работой системы здравоохранения.

Позитивные изменения показателей смертности действительно налицо. Начиная с 2004 года, после нескольких лет роста, идет определенное снижение смертности почти во всех возрастных группах, хотя во многих из них уровень 1998 года еще не достигнут (рис. 1).

Рисунок 1. Изменение возрастных коэффициентов смертности, 1998, 2003, 2006, 1998=1

Источник: Росстат.

Продолжается устойчивое снижение младенческой смертности, и постепенно, хотя и медленно, сокращается разрыв между российским и европейским показателем (рис. 2)

Рисунок 2. Младенчеcкая cмертноcть, в России и странах ЕС, на 1000 живорожденных

Источник: European Health for All Data Base.

В выступлениях официальных лиц эти позитивные сдвиги рассматриваются как достижения проводимой государством демографической политики и реализации Национального проекта «Здоровье», действующего с 2006 года, хотя достаточных оснований для столь оптимистичных выводов в отношении эффективности именно этих мер пока, как нам кажется, нет.

Более реалистичным представляется связывать наблюдаемое уменьшение смертности с действием других факторов. Необходимо отметить, что в последние два года государство усилило борьбу с реализацией суррогатного алкоголя, и произошло сокращение потребления алкоголя населением. Между тем, по мнению ряда авторов, алкоголизм — одна из главных причин высокой смертности мужчин в нашей стране [1]. Следует обратить также внимание и на то, что средний уровень подушевых доходов домохозяйств с 2006 года превысил в реальном выражении уровень доходов до начала рыночных реформ [2]. Можно предположить, что этот экономический фактор, а также продолжающийся экономический рост, сокращение безработицы и соответственно снижение уровня депрессии для части категорий населения также оказали влияние на уменьшение смертности. Но утверждать, что состояние здоровья нашего населения в целом стало улучшаться, видимо, преждевременно. При позитивных изменениях показателей смертности сохраняется тенденция увеличения общей заболеваемости (рис. 3).

Рисунок 3. Общая заболеваемость населения в России, на 100 человек

Источник: данные Минздравсоцразвития РФ.

Поэтому вопрос о том, перейдет ли наметившийся позитивный сдвиг в долгосрочную тенденцию снижения смертности остается открытым. Для системы здравоохранения это предстает как серьезнейший вызов. Более 40 лет смертность в нашей стране имела тенденцию к росту, тогда как в европейских странах она, наоборот, стабильно снижалась. Разрыв в продолжительности жизни между Российской Федерацией и странами Западной и Восточной Европы все еще очень велик, достигает 10-15 лет (рис. 4), и его преодоление потребует значительных усилий и времени.

Рисунок 4. Ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов в европейских странах

Источник: European Health for All Data Base.

Бесплатная медицинская помощь замещается платными услугами

В 1990-е годы расходы государства на здравоохранение значительно сократились в реальном выражении. Недостаток государственного финансирования был компенсирован ростом расходов населения на оплату медицинской помощи. С 2000 года расходы государства на здравоохранение (из бюджетов всех уровней и из средств обязательного медицинского страхования) в реальном выражении росли, в особенности начиная с 2005 года (рис. 5). Но все это время также устойчиво росли расходы населения на лекарства и медицинские услуги.

Рисунок 5. Расходы государства и населения на здравоохранение в ценах 1994 года, млрд. рублей

Источник: расчеты автора на основе данных Росстата.

Если изолированно рассматривать этот факт, то ничего плохого нет в том, что население больше тратит средств на лечение. Но возникают вопросы: реализуется ли принцип солидарности в финансировании оказания медицинской помощи, защищает ли нас существующая система финансирования здравоохранения от возникающих финансовых рисков или нет?

Как известно, существует официальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Есть нормативы, по которым считается ее стоимость (рассчитывается она для страны в целом и для каждого региона). В 2006 году при значительном увеличении государственного финансировании в России показатель уровня финансовой обеспеченности территориальных программ в среднем по России составил 82%. То есть, государство пока финансово не обеспечивает даже те нормативы, которые оно само утверждает. При этом наблюдаются большие различия в значениях этого показателя в разных регионах (рис. 6): где-то пусто, а где-то густо.

Рисунок 6. Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2006 году, %

Источник: База данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации». www.healthreform.ru, zdrav.socpol.ru

В результате доля пациентов, которые платят за получение медицинской помощи (за визит к медицинским работникам, за обследование и процедуры, за лечение в стационарах, в том числе за лекарства), выросла за последнее десятилетие примерно в три раза (рис. 7).

Рисунок 7. Доля плативших за различные виды медицинской помощи в 1994, 2000 и 2004 годах, %

Источник: расчеты по данным РМЭЗ пятого (1994 г.), девятого (2000 г.), тринадцатого (2004 г.) раундов (Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. Аналитический доклад Независимого института социальной политики. М., 2007. www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj25_report_rus.pdf).

В условиях, когда плохо работает система страхования, когда высока доля частного финансирования здравоохранения (она составляет около 40%), когда неопределенны государственные гарантии для пациентов, и непонятно, что же гарантируется бесплатно, бремя расходов на получение медицинской помощи распределяется неравномерно среди групп населения с разным уровнем благосостояния.

Так, по данным обследования НОБУС, у первых трех квинтильных групп населения по уровню доходов доля расходов на оплату медицинских услуг и лекарств в расходах на непродовольственные цели примерно одинакова — около 11%. Но это в 1,5 раза выше, чем у самой обеспеченной группы населения (рис. 8). Конечно, богатые тратят в абсолютном выражении больше, но для них эти траты менее обременительны.

Рисунок 8. Средние доли расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание, в месяц, по группам домохозяйств с разным уровнем подушевых доходов, %

Источник: расчеты по данным Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), 2003 г. (Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. Аналитический доклад Независимого института социальной политики. М., 2007. www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj25_report_rus.pdf).

Несмотря на то, что примерно половина пациентов платит за лечение в медицинских учреждениях, в массовом сознании превалируют ценности всеобщего равенства и патернализма в получении медицинской помощи. Об этом свидетельствуют данные опроса населения страны, проведенного в июле 2007 года [3]. Так, например, население не поддерживает идею предоставления права на более быстрое получение медицинской помощи тем, кто может оплатить это за счет заработанных ими денег (рис. 9). Даже среди наиболее обеспеченной части общества доля безусловно согласных с таким правом составляет немногим более четверти.

Рисунок 9. Распределение ответов респондентов на вопрос «Согласны ли Вы с тем, что люди, которые много работают и хорошо зарабатывают, должны иметь возможность за свои деньги получать медицинскую помощь быстрее, чем другие?»

Источник: данные опроса ИПН в июле 2007 г. (Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. Аналитический доклад Независимого института социальной политики. М., 2007, с. 40. www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj25_report_rus.pdf).

Точечное лечение проблемных зон деньгами

Начиная с 2005 года государство значительно увеличило финансирование здравоохранения (в 2005 году прирост за год составил 23% в реальном выражении, а в 2006 году — 16%). Был произведен массированный вброс финансовых средств для селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи для ослабления их остроты. В качестве таких зон были выбраны лекарственное обеспечение льготников, развитие первичной медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, педиатрами, службой скорой помощи, расширение объемов высокоспециализированной медицинской помощи и ряд других. В управленческом аспекте главными направлениями действий государства стали программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан, получающих государственную социальную помощь из федерального бюджета (с 2005 года), и Национальный проект «Здоровье» (с 2006 года).

Лекарственное обеспечение льготников, действительно, улучшилось по сравнению с тем, что было до 2005 года, но организация этой программы страдала серьезными изъянами, которые породили неконтролируемый рост объемов выписываемых лекарственных препаратов и цен на них и дефицит финансирования программы. В 2006 году сумма выставленных дистрибьюторами счетов на оплату поставленных льготникам лекарственных средств превысила первоначально запланированную в бюджете сумму в 2,2 раза, в 2007 году — в 1,6 раза. Проблемы со своевременной оплатой счетов поставщиков лекарственных средств приводили к временным сокращениям поставок препаратов, возникновению неопределенности в сроках ожидания отпуска лекарств по выписанным рецептам. У льготников были порождены неоправданные надежды, которые затем сменились разочарованием и неудовлетворенностью. И за все это государству пришлось дорого заплатить — примерно 187 млрд. рублей за три года (табл. 1), не считая размеров денежной компенсации льготникам, которые вышли из этой программы. В 2008 году число льготников, оставшихся в программе ДЛО, уменьшилось до 5,5 млн. человек, то есть составило 33% от общей численности категорий населения, имеющих право на получение социальной помощи из федерального бюджета (16,9 млн. человек).

Расходы на Национальный проект из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов составили 78,9 млрд. рублей в 2006 году и 143,6 млрд. рублей в 2007 году, или, примерно, 10% совокупных расходов государства на здравоохранение. Насколько результативными были эти затраты? Возьмем для примера одно из главных мероприятий проекта — осуществление дополнительных денежных выплат врачам первичного звена (участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики) и работающим с ними медсестрам в размере 10 тыс. рублей и 5 тыс. рублей в месяц соответственно, а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи: 5 тыс. рублей в месяц — врачам, 3,5 тыс. рублей в месяц — фельдшерам (акушеркам) и 2,5 тыс. рублей в месяц — медицинским сестрам.

В результате за два года заработная плата 690 тыс. медицинских работников первичного звена повысилась почти в 1,6 раза (у врачей и медсестер в 2,5-3 раза, фельдшеров скорой помощи на 55%) и составила у участковых врачей в среднем 22,6 тыс. рублей, у врачей-специалистов — 15,5 тыс. рублей. Но размеры выплат и условия их получения оказались никак не связанными с качеством работы.

Можно выделить следующие реальные результаты повышения оплаты труда врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медицинскую помощь, осуществленного в рамках Национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 годах:

1. Повышение денежного вознаграждения повлекло за собой повышение привлекательности работы в первичном звене, но этого оказалось недостаточно для занятия всех вакантных должностей участковых терапевтов и педиатров.

2. Объем работы терапевтов и педиатров существенно возрос. По оценкам самих врачей, — примерно на 25-30%. Это вызвано необходимостью тратить много времени на выписку рецептов по программе ДЛО, и возросшим объемом отчетности за выполнение мероприятий Национального проекта (диспансеризация и др.). Повышение оплаты по факту оказалось оплатой в основном дополнительной «бумажной работы».

3. Надбавки субъективно воспринимаются участковыми врачами как справедливый и оправданный шаг, как «возврат государством старых долгов», а не как мера, обязывающая их лучше работать.

4. Получение надбавки не сказалось прямым образом на качестве оказываемой медицинской помощи терапевтами и педиатрами. По некоторым оценкам, это качество даже снизилось, благодаря нарастанию бумажного вала отчетности, снижению фактических размеров времени на осмотр пациента при приеме. Правда, заметно повысилось качество оформления документации, врачи стали относиться к этой части своей работы более ответственно.

5. Введение надбавок только работникам первичного звена негативно воспринимается другими врачами, прежде всего узкими специалистами поликлиник. Скрытое или открытое недовольство породило конфликтное напряжение в поликлиниках, которое не изжито до сих пор. Врачи стационаров, также воспринимают предпринятый шаг как подчеркнуто несправедливый, поскольку считают, что сложность работы, уровень риска, ответственности у врачей стационаров не сопоставим с участковыми врачами. В целом демотивирующий эффект селективного повышения оплаты труда терапевтам и педиатрам оказался весьма значителен для других категорий врачей.

За медицинские услуги чаще платят в бедных регионах

Разрыв между самыми бедными и самыми богатыми регионами по уровню государственного финансирования здравоохранения на душу населения составляет 10-12 раз (с учетом объективно обусловленных различий в зарплате медицинских работников и расходов на коммунальные расходы — в 4-5 раз), и за последние десять лет территориальное неравенство в значении этого показателя выросло (рис. 10). Величина индекса Джини для распределения размеров финансирования здравоохранения из бюджетов субъектов РФ в расчете на одного жителя увеличилась за период с 1996 г. по 2006 г. с 0,195 до 0,225.

Рисунок 10. Соотношения размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и физическую культуру в 1996 году и 2006 году, в расчете на одного жителя*, Москва=100%

^* с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги.
Источник: рассчитано по данным Минфина РФ.

Значительное неравенство между жителями разных регионов существует в доступности бесплатной медицинской помощи. Можно было бы подумать, что там, где люди богаче, там они больше и чаще платят. В реальности чаще пациенты платят как раз в более бедных регионах. Об этом свидетельствуют данные обследования НОБУС (2003 год). Регионы, для которых выборка НОБУС была репрезентативной (46 регионов), были разбиты на четыре группы [4]:

1. лидеры и развитые в освоенной зоне (развитые регионы европейской части России);
2. развитые в слабо освоенной зоне (добывающие регионы Сибири и Севера);
3. «середина»;
4. «аутсайдеры».

Как наглядно демонстрирует рис. 11, доля людей, которые получают стационарную помощь бесплатно, больше в богатых регионах.

Рисунок 11. Доля пациентов, не плативших за стационарную помощь в регионах с разным уровнем экономического развития (%)

Источник: расчеты по данным Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), 2003 г. (Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. Аналитический доклад Независимого института социальной политики. М., 2007. www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj25_report_rus.pdf).

Три ключевых вопроса к системе здравоохранения

Рассмотренные тенденции предстают как серьезные вызовы российской системе здравоохранения. Они были порождены переходным периодом. Между тем начавшийся экономический рост формирует совершенно новые вызовы системе здравоохранения, которые еще только начинают проявляться.

Во-первых, задачи модернизации российской экономики будут подталкивать государство к росту расходов на здравоохранение и одновременно к предъявлению требований повышения эффективности использования направляемых в него ресурсов. Сейчас государство тратит 3,5% ВВП на здравоохранение. В странах с развитой рыночной экономикой, к которым мы хотим приблизиться лет через 15, государство тратит на здравоохранение не менее 6% ВВП. Увеличить на 2,5 процентного пункта расходы на здравоохранение в долях ВВП за 15 лет — задача трудно разрешимая без ущерба для экономического роста. Следовательно, политика стимулирования экономического роста потребует повышения эффективности использования ресурсов, которые будут направляться на здравоохранение. Объемы финансирования, конечно, будут расти, но повышение эффективности их использования становится очень серьезной задачей, и государство будет требовать от системы здравоохранения более рационального использования направляемых в нее ресурсов.

Во-вторых, в российской экономике усилится конкуренция между работодателями за высококвалифицированную рабочую силу. И следует ожидать, что качество социального пакета, который уже сейчас вводится в некоторых корпорациях, станет инструментом конкуренции на рынке за высококвалифицированную рабочую силу. Со стороны работодателей усилятся требования к созданию, развитию и функционированию эффективных систем медицинского страхования и эффективных систем оказания качественной медицинской помощи их работникам. И это станет серьезным вызовом существующей системе здравоохранения.

В-третьих, растущий средний класс будет формировать более высокие требования к качеству медицинской помощи. По имеющимся оценкам, на сегодняшний день в нашей стране средний класс составляет около 20%. Если мы сохраним высокие темпы экономического роста, то лет через 15 средний класс будет составлять не менее 50% населения. Для среднего класса будет характерно более ответственное отношение к здоровью, желание и способность вкладывать средства в профилактику и лечение заболеваний. И это тоже станет серьезным вызовом системе здравоохранения.

И, наконец, дифференциация регионов по уровню экономического развития будет не уменьшаться, а увеличиваться. И, соответственно, будут усиливаться различия между регионами в размерах подушевого финансирования здравоохранения и в доступности медицинской помощи, и будут усиливаться требования со стороны основной части российских регионов к политике государства по перераспределению доходов.

Главные риски дальнейшего развития системы здравоохранения состоят в следующем:

• государственные и частные расходы на здравоохранение будут расти высокими темпами, но эффективность системы оказания медицинской помощи будет оставаться низкой;
• дифференциация в доступности качественной медицинской помощи для населения с разными доходами и местом жительства будет усиливаться;
• способность государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения будет развиваться очень медленно;
• массовое сознание в отношении медицинского обслуживания будет длительное время оставаться раздвоенным, сочетая ценности всеобщего равенства и патернализма в получении медицинской помощи с готовностью платить медицинским работникам за внимание и качество.

Характер ответов на вызовы системе здравоохранения будет определяться тремя главными факторами: 1) объемом ресурсов, направляемых государством, населением, работодателями на обеспечение медицинской помощи; 2) динамикой изменений в отношении общества к ценностям здоровья и проблемам здравоохранения, силой давления на государство и систему здравоохранения со стороны населения, прежде всего среднего класса, и работодателей; 3) эволюцией способности государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения, в том числе способности проводить последовательную антикоррупционную политику.

Можно выделить три ключевых вопроса, от ответа на которые зависит характер развития российской системы здравоохранения в обозримой перспективе.

• Что должно гарантировать государство?
• Где будет лечиться средний класс?
• Кому будем платить за получение качественной медицинской помощи: страховщику или врачу?

Формально государство сегодня гарантирует бесплатное оказание населению почти всех видов медицинской помощи. Но эти гарантии неконкретны и финансово не обеспечены. Оставить существующие гарантии бесплатной помощи неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью — это значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса и общую неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения. Когда гарантии нечеткие, тогда и пациент платит, и государственные деньги расходуются неэффективно, и сохраняются неформальные платежи.

Этому есть альтернатива. Следует конкретизировать гарантии по видам, объемам, технологиям, порядку, условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, по крайней мере, при наиболее массовых заболеваниях. Статистика показывает, что 300–400 заболеваний дают 80% обращаемости населения за медицинской помощью. Стандарты будут служить для определения набора медицинских технологий, бесплатное лечение по которым обеспечивается государством. Нужно подчеркнуть, что объемы медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатно предоставляемых каждому пациенту по стандарту, не подлежат нормированию, а определяются лечащим врачом по медицинским показаниям. Медицинские стандарты должны учитываться при обосновании необходимого уровня финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских учреждений.

Если стандарты оказания медицинской помощи дополнить стандартами оснащения медицинских учреждений для лечения таких заболеваний, то можно будет выделять наиболее приоритетные заболевания и шаг за шагом добиваться полного обеспечения медицинских учреждений финансовыми и материальными ресурсами для их бесплатного лечения.

Решающее значение для характера дальнейшего развития российской системы здравоохранения будет иметь ответ на вопрос, в какой из ее частей будет лечиться растущий средний класс: в частной системе, уже быстро растущей и готовой предложить платежеспособным пациентам медицинское обслуживание высокого качества, или в государственной системе. Сможет ли последняя трансформироваться и стать адекватной запросам всего населения, или она будет низкоэффективной системой преимущественно для бедных, неспособных платить за лечение, а небедные станут получать большую часть медицинской помощи в частных клиниках? Такая дифференциация систем здравоохранения будет усиливать проблему социальной дифференциации. Возможность противодействия такому развитию событий будет зависеть от желания и способности государства провести реструктуризацию системы здравоохранения и создать новые механизмы мотивации учреждений и медицинских работников к повышению эффективности и качества.

Будущее российского здравоохранения во многом будет определяться тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества будут для населения наиболее эффективными. Сейчас это преимущественно механизмы платных медицинских услуг и неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но они не обеспечивают действенной защиты пациентов против навязывания избыточных услуг, вымогательства, последствий врачебных ошибок. Альтернативой является медицинское страхование, в котором между врачом и пациентом появляется информированный посредник, экономический заинтересованный в своевременном, качественном и эффективном лечении своих застрахованных. Но для того, чтобы институты медицинского страхования именно так и работали и начали вытеснять неформальные платежи, необходима модернизация системы обязательного медицинского страхования и последовательная политика стимулирования развития добровольного страхования и форм его сочетания с обязательным.

Нужно также реформировать механизмы оплаты труда работников здравоохранения. Повышение заработной платы на 30%, даже на 50% не создаст серьезных стимулов для того, чтобы медицинский персонал качественно работал, потому что неформальные платежи все равно выше, и существующая форма оплаты труда плохо связана с результатом.

Очевидно, что реформа системы оплаты труда потребует времени. Ни за год, ни за два не увеличить заработную плату до уровня, который сами медицинские работники считают для себя достойным и обеспечивают его с помощью неформальных платежей пациентов. Но без реформирования механизмов оплаты труда, без создания механизма мотивации качества для врачей, мотивации из общественных источников финансирования, а не из карманов населения, мы не повысим эффективность общественной системы здравоохранения.

Ссылки по теме номера

1. Андреев Е., Кваша Е., Харькова Т. Смертность в России: долгожданное снижение?
2. Андреев Е. Какой будет продолжительность жизни россиян?
3. Шишкин С., Богатова Т., Потапчик Е., Чернец В., Чирикова А., Шилова Л. Гарантии государства и расходы населения на медицинскую помощь
4. Бондаренко Н., Красильникова М., Шишкин С. Представления населения о равенстве доступа к медицинскому обслуживанию
5. Аганбегян А., Варшавский  Ю., Жуковский В. О программно-целевом управлении в здравоохранении
6. Вунш Г. От смерти к ее причине
7. Лозинский Л. Мир захлестнула волна сердечно-сосудистых заболеваний
8. Тапилина В. Социально-экономический статус и здоровье населения

Примечания

Сергей Шишкин — заместитель директора Независимого института социальной политики.

[1] Алкогольная катастрофа и возможности государственной политики в преодолении смертности в России. Отв. ред. Д.А. Халтурина, А.В. Коротаев. — М.: Ленанд, 2008.

[2] Обзор социальной политики в России. Начало 2000-х. Под ред. Т.М. Малевой. Независимый институт социальной политики. М. 2007, с. 218-219.

[3] Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. Аналитический доклад Независимого института социальной политики. М., 2007, сс. 37-43. www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj25_report_rus.pdf

[4] Использована типология, разработанная в проекте «Социальный атлас российских регионов» (atlas.socpol.ru/typology/table_types.shtml)