Новый вызов туберкулеза

Над темой работали Евгений Андреев и Татьяна Харькова

• Период успехов
• Туберкулез снова наступает
• Заболеть или умереть?
• Восемь мужчин и одна женщина
• Глядя на карту Родины
• Что дальше?

Период успехов

Эдвард Мунк Комната умирающего 1895

Новая волна туберкулеза обрушилась на российское общество совершенно неожиданно. Оказывается, и в конце XX, и в начале XXI века туберкулезом болеют и от туберкулеза умирают.

Число больных с впервые в= жизни установленным диагнозом активного= туберкулеза в благополучном 1987 году составляло 61,9 тысяч человек, а к 2000 году увеличилось до 130,7 тысяч (1), число умерших от этой болезни за тот же период увеличилось с 11,4 до 26,6 тысяч. То есть менее чем за 15 лет число заболевших выросло в 2,1, а умерших в 2,3 раза.

В дореволюционной России туберкулез, который тогда называли бугорчаткой, был очень распространен и в начале века заболеваемость им очень быстро увеличивалась. С 1896 по 1913 год число зарегистрированных больных туберкулезом в расчете на 100 тысяч жителей России выросло с 223 до 539 (2). В это время, согласно Брокгаузу и Эфрону,= "почти 1/7 людей" умирала от бугорчатки.

После революции с туберкулезом активно боролись, но он долго не отступал. В 1927 г. в городах европейской России (в границах РСФСР) почти 11% умерших расстались с жизнью из-за туберкулеза (3). А более 20 лет спустя, в 1948 году, от туберкулеза в городах России погибло 16,6% всех умерших. К 1950 г. эта доля сократилась до 12,3%, при этом жертвами туберкулеза стали 130 из 100000 городских жителей (4). Для сравнения, в том же 1950 г. от туберкулеза умерло в Голландии 22 из 100000 населения, в США - 25, в Великобритании - 39, во= Франции - 59, в Японии - 162. Но в это время смертность от туберкулеза уже быстро сокращалась и его роль как причины смерти падала.

Когда в 1956 г. статистика причин смерти начала обрабатывать данные и о сельском населении, доля умерших от туберкулеза в Россия составила 6,5%. В городах за 6 лет с 1950 по 1956 г. она упала с 12,4% до 5,3% (в 2,3 раза), в селе составляла 7,4%. Стандартизованный коэффициент смертности от туберкулеза составлял соответственно 46 на 100000 в городах, 75 - в сельской местности и 60 - в целом по России.

Снижение смертности от туберкулеза в эти годы было всеобщим. За то же время в Голландии коэффициент снизился до 6,6; в Великобритании - до 12,2; в США - до 9,9, во Франции - до 29; в Японии - до 64. Отметим, что во всех странах, кроме Франции и Японии, темп снижения был выше, чем в России, а из 33 стран, представивших во Всемирную Организацию Здравоохранения сведения о смертности по причинам, лишь в трех - Японии, Португалии и Чили показатель был выше российского.==

Постепенно замедляясь, снижение показателей смертности продолжалось до конца 80-х годов (рис. 1). Однако, как это ни печально,= в самом благополучном 1987 году Россия находилась на 60 месте среди 80 стран, сведения о смертности от туберкулеза в которых представлены в ВОЗ. Ситуация в России лучше, чем в Кувейте, но хуже, чем в Венесуэле.

Рисунок 1. Смертность от туберкулеза городского и сельского населения России
Стандартизованный коэффициент смертности на 100000 жителей

Рисунок 2 позволяет сравнить снижение показателей смертности от туберкулеза в России и 5 странах Запада: Великобритании, Германии, США, Франции, Японии. В чем особенность российского варианта снижения смертности? Отчасти, конечно, - в высоком стартовом уровне, но в Японии он был даже выше. Но главное отличие в том, что уже в 70-е годы это снижение начало терять темп и, не достигнув достаточно низких значений, характерных к тому времени для многих стран, прекратилось в первой половине 80-х годов. Затем последовало еще небольшое снижение после 1985 года - в том самом благополучном 1987 смертность от туберкулеза в России составила 8,4 на 100000 (в Великобритании - 1,0, в Германии - 1,5, в= США - 0,8, во Франции - 1,8, в Японии - 4,1).=

Рисунок 2. Смертность от туберкулеза в шести странах в 1950-2000 годах
Стандартизованный коэффициент смертности на 100000 жителей

Успехи в борьбе с туберкулезом в 50-х и 60-х годах были во многом связаны с открытием и внедрением в медицинскую практику новых, медикаментозных методов лечения этой болезни, эффективных противотуберкулезных препаратов-антибиотиков. Они появились в самом конце Второй мировой войны, и именно тогда началось быстрое снижение смертности от туберкулеза. Конечно, немалую роль сыграло и повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий и т.д. Но быстрое снижение смертности от туберкулеза в конце 40-х - начале 50-х годов несомненно достигнуто благодаря росту эффективности лекарств.

Туберкулез снова наступает

В конце 80-х годов в туберкулезной ситуации во многих странах мира наметилось некоторое неблагополучие. Речь не идет о росте смертности от туберкулеза, нигде за пределами бывшего социалистического лагеря она не увеличилась. Однако число вновь заболевших туберкулезом перестало снижаться, а кое-где начало увеличиваться (табл. 1 и рис. 3).

Таблица 1. Заболеваемость туберкулезом в некоторых европейских странах
Число вновь выявленных случаев на 100000 населения (в среднем за период)

Источник: База данных Европейского бюро ВОЗ HFA.

Рисунок 3. Заболеваемость туберкулезом в Великобритании, Дании, Италии и Нидерландах
Число вновь выявленных случаев на 100000 населения

Еще более заметным было ухудшение ситуации в странах Центральной Европы (табл. 2), но и в этих странах уровень смертности от туберкулеза продолжал снижаться или оставался стабильным.

Таблица 2. Заболеваемость туберкулезом в странах Центральной Европы
Число вновь выявленных случаев на 100000 населения (в среднем за период)

Совершенно иначе развивались события в СССР, а затем в новых независимых государствах (табл. 3). Во многих из них, в том числе и в России, рост смертности начался практически синхронно с ростом заболеваемости, в других происходит только рост смертности.=

Таблица 3. Заболеваемость и смертность от туберкулеза населения новых независимых стран
в среднем за период, на 100000 населения

* стандартизованный коэффициент смертности
Источник: База данных Европейского бюро ВОЗ HFA.

В России за 11 лет - с 1990 года - число больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза увеличилось в 2,58 раза, а число умерших от этой болезни - в 2,47 раза. Рост почти синхронный (рис. 4). Более того, рост смертности начался раньше роста числа заболевших.

При это контингент больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях Минздрава России, вырос всего на 82,3 тысячи человек, или в 1,36 раза. В период с 1990 по 2000 г. активный туберкулез впервые был установлен у 946,5 тыс. человек, 231 тысяч человек умерло от туберкулеза. Получается, что 633,2 (две трети) больных активным туберкулезом за это время либо выздоровели, либо умерли от других причин, либо не попали на диспансерный учет.

Чтобы стало понятно, насколько плохо обстоят дела, сравним сегодняшнюю ситуацию с положением дел в конце 40-х, когда, впервые после войны, был налажен учет больных туберкулезом (5). Заболеваемость туберкулезом (число впервые установленных диагнозов) в 1949 году составляла 164 на 100000 населения, в 2000 году - 90. Конечно показатель 2000 года - ниже, но он сравнимо ниже, не на порядки, ни в разы, а всего в 1,8 раза. А число больных, состоящих на учете в связи с туберкулезом, вообще ниже только в 1,3 раза: 346 и 262 на 100000 в 1949 и в 2000 году, соответственно.

Рисунок 4. Динамика числа заболевших, контингентов больных (на начало года) и умерших (6) в России после 1987=г.
(на 100000 населения). 1987 г.=1

Показатели смертности начали расти в 1989 году, заболеваемости - в 1991. Рост смертности ускорился после 1990 года, заболеваемости - после 1992. Контингенты больных вообще сокращались до 1993 года. Все это говорит о неполноте медицинской статистики и заставляет подозревать, что многие больные поступают под наблюдение на той стадии заболевания, когда медицина бессильна.

Заболеть или умереть?

Заболеть туберкулезом - большая беда, но ведь не все заболевшие этой болезнью умирают от нее. Как соотносится число заболевших и умирающих от туберкулеза?

В базах данных ВОЗ сведения о контингентах больных не содержатся, но можно попытаться сравнить соотношение численности заболевших и умерших от туберкулеза в России и других странах (рис. 5). Рисунок достаточно грубо, но все же объективно характеризует эффективность медицинской помощи больным туберкулезом. Чем ниже точка, тем эффективнее лечение. Рисунок получился слоистый - в верхней части - Россия и другие постсоветские страны, затем идут бывшие "социалистические" страны Европы, а в самом низу - страны с традиционно рыночной экономикой. Прямыми линиями изображены средние значения показателя смертности, соответствующего уровню заболеваемости в данной группе стран. Чтобы лучше рассмотреть эти средние, мы их вынесли на отдельный рисунок 6.

Рисунок 5. Соотношение числа заболевших и умерших в разных странах за разные годы
Все страны представившие сведения в Европейское бюро ВОЗ.

Рисунок 6. Среднее соотношение числа заболевших и умерших в разных странах за разные годы
Все страны представившие сведения в Европейское бюро ВОЗ

Отметим, что все точки на рис. 5. относятся к периоду после 1979 года. Как видно, и в новой истории в западноевропейских странах фиксировались уровни туберкулеза, сходные с российскими. Но таких высоких уровней смертности и такого высокого отношения смертность - заболеваемость там не было. Согласно представленной на рис. 6 модели, при средней для всего массива заболеваемости 35 на 100000 населения смертность в странах с традиционно рыночной экономикой составила бы 4,7 на 100000,= в посткоммунистической Европе - 6,5, в России - 17,4, в других постсоветских странах - 18. Вообще различия между Россией и другими бывшими республиками, в среднем, минимальны, и, возможно, определяются разным качеством статистики.

Если прямые линии, соответствующие западноевропейским и восточноевропейским странам, продлить в сторону оси ординат, то они пройдут примерно через точку"0". Это соответствует= естественному предположению, что при нулевой заболеваемости туберкулезом и смертность от него будет нулевая. Если же продлить линии, относящиеся к России и другим постсоветским государствам, то они не пройдут через начало координат. Здесь при нулевой регистрируемой заболеваемости уровень смертности может быть достаточно высок: в России 5,2 на 100000, в других новых независимых государствах - 8,8. Эта особенность модели может быть истолкована как указание на неполноту учета заболеваемости туберкулезом в России и других бывших республиках СССР.

Восемь мужчин и одна женщина

Сегодня от туберкулеза значительно чаще умирают мужчины. В пяти странах: Великобритании, Германии, США, Франции, Японии в период после 1950 года стандартизованный коэффициент смертности мужчин был, в среднем, в 2,93 раза выше, чем женщин. Максимальное соотношение составило 4,45 (Германия, 1979), а минимальное - 1,37 (Япония, 1950). Смертность женщин снижается быстрее, чем мужчин, поэтому различие в целом возрастает.

В России различие в смертности мужчин и женщин заметно больше. Начиная с 1969 года, коэффициент смертности мужчин более чем в пять раз превосходит коэффициент смертности женщин. К 1985 году отношение достигло 8,5, а в 1997 году было десятикратным. Затем вновь снизилось до 8,3 в 2000 году в результате более быстрого роста смертности женщин.

В пик антиалкогольной кампании (1986-1988) соотношение показателей смертности мужчин и женщин от туберкулеза составило 7,4 - 7,8 и было несколько ниже, чем до (в 1984 г. - 8,3) и после (в 1989 г. - 9,0) этого период. Однако заметного снижения смертности от туберкулеза в годы антиалкогольной кампании не произошло. Точнее, имевшее место в годы кампании снижение не выходило за рамки общего, очень медленного снижения смертности от этой болезни: в 1980-1984 годах среднегодовое снижение показателя составляло 0,56 на 100000 и в 1985-1989 - 0,57 на 100000 человек. Факт неожиданный, потому что все клиницисты в один голос указывают на потребление алкоголя как серьезный фактор, повышающий риск смерти от туберкулеза.

Кажется весьма правдоподобным, что антиалкогольная кампания все-таки оказала благоприятное влияние на динамику смертности от туберкулеза, но оно выразилось не в ее снижении, а в том, что на некоторое время был отложен ее рост. Явно выраженное повышение показателей смертности в 1983-1984 годах (см. рис. 1) могло быть началом такого роста, затем на время прервавшегося.

Глядя на карту Родины

С точки зрения смертности от туберкулеза, Россия весьма неоднородна. Рассчитанный для большей устойчивости за два календарных года 1999-2000 показатель колеблется от 2 на 100000 в Эвенкийском автономном округе, до 93 - в республике Тыва. В целом по России в эти два года стандартизованный коэффициент смертности от туберкулеза составлял 18,9 на 100000.

Представленная на рис. 7 карта позволяет увидеть эти различия. Красная зона самой высокой смертности вытянулась вдоль южной границы России от Курганской области до Приморского края. Три "розовых" острова - Омская область, республики Алтай и Бурятия. Еще одна компактная группа в Нижнем Поволжье - Астраханская и Волгоградские области и Калмыкия. Кроме того, в группу с самой высокой смертностью входят Кабардино-Балкария, Корякский автономный округ, Тульская и Новгородская области. Всего 23 субъекта РФ, где проживает 21% населения (табл. 4).

Рисунок 7. Смертность от туберкулеза в регионах России в 1999-2000 годах
Стандартизованный коэффициент смертности на 100000

Таблица 4. Распределение регионов России по уровню смертности от туберкулеза в 1999-2000 годах

* без данных по Чечне

Напротив, более благополучные темно-синяя и, отчасти, голубая зоны тяготеют к Северу. В голубой цвет окрашены Челябинская область, Башкирия, Татария, Ульяновская область, республики Чувашия, Мордовия и Мари Эл. Голубая полоса немного не доходит до окрашенных в голубой цвет Московской и Липецкой областей, прерываясь на Рязанской области. Москва входит в десятку регионов с низкой смертностью, а Санкт Петербург во вторую группу.

Двадцать регионов и 20,5% населения относятся к средней группе. Отметим, что это и самая густонаселенная группа регионов.

Вообще, карта выглядит очень "географически", цвета плавно переходят друг в друга, нет пестроты, характерной для многих демографических карт. Представленная на рис. 8 карта смертности от всех остальных причин более "рваная" и, главное, мало похожа на карту смертности от туберкулеза, что на наш взгляд, достаточно неожиданно.

Рисунок 8. Смертность от других причин в регионах России в 1999-2000=гг.
Стандартизованный коэффициент смертности на 100000

Что дальше?

Насколько можно судить по данным статистики заболеваемости и смертности, во второй половине 80-х годов возбудители туберкулеза стали более опасны для человека. Изменившаяся ситуация в той или иной мере затронула все страны и вызвала негативные последствия, масштаб которых зависел, видимо, от прочности созданной в стране "противотуберкулезной брони". В России эта "броня" оказалась слабее, чем в странах Запада, снижение уровня смертности остановилось при весьма высоких значениях показателя, намного меньшей была эффективность медицинской помощи заболевшим (на это указывает анализ соотношения уровня смертности и заболеваемости).

К тому же новая волна туберкулеза накатилась на Россию в переходный период, когда социалистическая система здравоохранения уже почти не работала, а страховая медицина не работала еще.

Мы очень гордились нашей победой над туберкулезом и ослабили бдительность. Даже график прививок нарушался (7). В 1992 г. (более ранних данных не обнаружено) только 86,2% детей, подлежащих иммунизации, были вакцинированы. И только когда проблема туберкулеза обострилась, охват прививками стал расти:

Но если "броня" прохудилась, то "снаряд" стал более мощным.

Гарвардская медицинская школа по заказу Института Открытое Общество в середине 90-х провела специальное исследование, результат которого - увесистый том с выразительным названием "Лекарственно устойчивый туберкулез - угроза человечеству" (8). Полный английский текст можно найти на сайте Института открытое общество, а русский перевод второй, "российской" главы=? www.tuberculosis.ru/core-stable.htm.

С момента открытия противотуберкулезных препаратов началось соревнование фармацевтов и возбудителей болезни. Как всякий живой организм, возбудитель туберкулеза (палочка Коха), стремится приспособиться к новым условиям жизни, меняется под действием противотуберкулезных препаратов, приспосабливаясь к новой искусственной среде обитания. Новые разновидности бактерий требовали новых лекарств, которые в свою очередь порождали новые разновидности бактерий. В процессе этой борьбы появился полирезистентный туберкулез - вариант болезни, устойчивый ко многим, если не ко всем известным лекарственным препаратам. Именно с ним и связана новая волна болезни. Один из важнейших выводов исследования заключается в том, что появление полирезистентных форм туберкулеза во многом - результат неэффективного лечения этого заболевания. Массовое неэффективное лечение (недолечевание) туберкулеза стало возможно, поскольку, с появлением противотуберкулезных препаратов внимание к проблеме туберкулеза существенно ослабело. Одним из проявлений недооценки угрозы туберкулеза стала ситуация в российских тюрьмах, которые по мнению авторов исследования, превратились в рассадник полирезистентного туберкулеза.

Вывод один: надо укреплять противотуберкулезную "броню". Но этому препятствует та же общая социально-экономическая ситуация, которая не позволяет всерьез взяться за решение общей проблемы чрезвычайно высокой российской смертности. Поэтому, на наш взгляд, ждать быстрых успехов не приходится.

Конечно, выполняется ряд противотуберкулезных программ и принят закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". Более того, не прошло и года с принятия закона, а 26 февраля 2002 г. ИТАР-ТАСС сообщило, что "впервые за последние годы рост заболеваемости туберкулезом в России остановлен. За 2001 год снижение заболеваемости произошло в 55 субъектах РФ. Показатель смертности от туберкулеза, по предварительным данным, снизился на 20-50 процентов". "Рост заболеваемости остановлен, вопреки прогнозам российских и зарубежных экспертов".

Этот бодрый рапорт немного настораживает. Возможно, число умерших от туберкулеза и сократилось, но общее число умерших за то же время возросло. В конечном итоге диагноз "туберкулез" ставит тот же врач, что отвечает за снижение туберкулезной смертности. И для всеобщего спокойствия почему бы не написать вместо неприятного "туберкулез", что-нибудь нейтральное: "атеросклероз" или что-нибудь другое. Таких примеров в российской истории было немало.