27 июня 2013 года в рамках проекта «Публичные лекции "Полит.ру"» выступил Евгений Яковлевич Парнес, доктор медицинских наук, зам. главного врача по терапевтической помощи ЦКБ гражданской авиации. Он прочитал лекцию на тему «Зачем нужна доказательная медицина врачу и больному?»
Арсенал лекарственных средств растет с каждым днем. Однако как можно быть уверенным в том, что новое лекарство лучше старого? Отвечая на такой вопрос, нельзя полагаться на индивидуальный опыт врача. В наши дни ответ требует специальных, достоверно проведенных исследований. Оценить действенность лечения мешают такие вещи, как эффект плацебо (эффект у 30% больных), или то, что больные часто обращаются к врачу на высоте обострения, заболевание же часто имеет волнообразное течение и самостоятельно заканчивается.
Значит, необходимы особые исследования для оценки лекарств и других методов лечения. В начале лекции Е. Я. Парнес перечислил три важных постулата, на которых должны строить такие исследования. Первый из них – слепая рандомизация, которая направлена на обеспечения пациентам равных шансов на получение препарата. Но распределению пациентов на тех, кто будет получать исследуемое лекарство, и контрольную группу, предшествует скрининг – отбор тех, кто соответствует критериям включения в исследование. После этого при помощи специальных компьютерных программ участников исследования делят на группы. При этом среди тех, кто получает лекарство, и среди тех, кто получает плацебо, соблюдается равенство по многим важным для исследования параметрам.
Евгений Парнес привел впечатляющий пример исследования, охватившего более 15 тысяч пациентов (примерно 7800 в каждой группе), в котором учитывалось более сорока характеристик. В группах было равное представительство мужчин и женщин, курящих, некурящих и куривших ранее, перенесших те или иные заболевания, представителей разных рас и т.д. Конечно, такую однородность может обеспечить только компьютер.
Второй из постулатов современного клинического исследования – слепой контроль. Это может быть двойной слепой контроль: когда ни врачу, ни пациенту неизвестно, получает ли пациент исследуемый препарат или контрольный. Но в идеале нужен тройной слепой контроль, когда этого не знает и тот человек, который статистически обрабатывает результаты. Здесь также были приведены интересные примеры исследований одних и тех же лекарств со слепым контролем и без него. Если это было плацебо-контролируемое исследование с двойным слепым контролем, то эффективность некоторых лекарств оказывалась вовсе не столь потрясающей.
Наконец, третий постулат – это достаточная величина выборки. В современном клиническом исследовании участвуют тысячи пациентов. При этом исследования стали многоцентровыми, они проводятся одновременно во многих городах разных стран и даже разных континентов. При этом в одном центре в испытаниях не должно участвовать более 10-20 пациентов.
В клиническом исследовании есть четыре фазы. В первой фазе на здоровых людях-добровольцах проверяется безопасность нового препарата, а также изучается его усвоение организмом. Затем следует вторая фаза, где уже на больных, пока на небольшом количестве, проходит первая проверка эффективности и подбирается доза препарата. Наконец, в третьей фазе проходит рандомизированное исследование с двойным или тройным слепым контролем на большом количестве пациентов. После этого лекарство может быть официально зарегистрировано и появиться в аптеках. Исследования, которые проводятся после регистрации препарата, относятся к четвертой фазе. Существует также мета-анализ, когда ученый, не проводя самостоятельных клинических исследований, статистически обрабатывает результаты нескольких предшествующих исследований одного препарата.
При оценке результатов исследования особенно важны такие данные, как продолжительность жизни, смертность, частота развития патологии, например, вероятность инфаркта или инсульта – так называемые «твердые конечные точки». Обычно при оценке действия лекарств использовали другие показатели: артериальное давление, фракция выброса, уровень гликемии и другие (сейчас их называют мягкими, или суррогатными, конечными точками). Однако, как показывают приведенные в лекции примеры, прием некоторых препаратов, давая нужный эффект, например, увеличение фракции сердечного выброса, в дальнейшем сильно увеличивает вероятность смерти пациента. При традиционном подходе такое лекарство было бы сочтено успешным, ведь состояния больных улучшается, а повышенная смертность проявляется уже тогда, когда они покинули клинику. Поэтому при исследовании важна ориентация именно на твердые конечные точки.
Поэтому при применении лекарств или других методов терапии важно соотношение пользы и риска, а также уровень доказательности исследований, позволяющих об этом соотношении судить. Уровней выделяется четыре: А – на основе рандомизированных контролируемых исследований с большим объемом данных, B – на основе аналогичных исследований, но с меньшим числом пациентов, C – на основе неконтролируемых или нерандомизированных исследований, D – заключение экспертов, основанные на их опыте, но не подтвержденные клиническими исследованиями.
Евгений Парнес приветствует деятельных пациентов, не слепо доверяющих рекомендациям врача, а интересующихся новейшими данными о своей болезни и методах ее лечения. Он всячески рекомендует использовать для знакомства с результатами клинических испытаний лекарств и других медицинских исследований сайт PubMed – базу медицинских публикаций на английском языке. В качестве ресурса, специально посвященного результатам клинических исследований, он также привел базу TrialResults-center.
Узнать о других аспектах доказательной медицины, упомянутых Е. Я. Парнесом, можно из видеоверсии его лекции.
