Издательство «Новое литературное обозрение» представляет книгу Натальи Мицюк, Натальи Пушкаревой и Анны Беловой «Человек рождающий. История родильной культуры в России Нового времени».
На первый взгляд, акт рождения представляется одним из самых базовых и непреложных феноменов нашей жизни, но на самом деле его социальное и культурное бытование пребывает в процессе постоянной трансформации. С XVIII до начала XX века акушерство и родильная культура в России прошли долгий путь. Как именно менялось женское репродуктивное поведение и окружающие его социальные условия? Какие исторические факторы влияли на развитие акушерства? Каким образом роды перешли из домашнего пространства в клиническое и когда зародились практики планирования семьи? Авторы монографии пытаются ответить на эти вопросы с помощью широкого круга источников. Обращаясь к историям болезней, учебникам и атласам по акушерству, отчетам медицинских учреждений, протоколам заседания благотворительных обществ, бракоразводным делам, дневниковым записям и письмам, они реконструируют развитие родильной культуры в России от Петра I до Октябрьской революции. Среди этих источников центральное место занимают письменные свидетельства, в которых сами женщины описывают и осмысляют родильный опыт.
Предлагаем прочитать фрагмент книги.
Беременность и деторождение в фокусе медицинской науки. Зарождение научного акушерства и медицинского контроля
При изучении перехода к медицинскому контролю над репродуктивным поведением женщин мы проанализировали комплекс научно-медицинских работ, издававшихся в России с последней четверти XVIII до начала XX века. Эволюция содержания научной литературы, рекомендации врачей, научные открытия в акушерстве, гинекологии и их внедрение в практическую деятельность врачей позволяют оценить, каким образом беременность и деторождение из естественного состояния перешли в «болезненное состояние», требовавшее контроля со стороны врачей, следования медицинским рекомендациям, выполнения соответствующих процедур. Каким образом акушерство из особого «искусства повивания» превращалось в область хирургических операций? Почему больничные роды стали ассоциироваться с трудными родами? Как и за счет чего врач стал доминировать над повивальными бабками, постепенно вытесняя их из клинического родовспоможения?
Ранняя акушерская литература XVIII — начала XIX века и отношение ее авторов к традициям в повивальном деле
Акушерство в качестве клинической научной дисциплины в странах Западной Европы выделилось в XVIII веке. Прежде считалось, что акушерские знания врач должен получать в контексте изучения хирургии. Процесс родовспоможения считался исключительно женской прерогативой, главными участницами которого должны быть роженица и повитуха, вмешательство врача (хирурга) предусматривалось только в крайне тяжелых случаях — невозможности разрешения, смерти роженицы.
Научные сочинения по акушерству появились еще в XVI веке (Е. Ресслин, Я. Руфф), в XVII веке во Франции были открыты первые школы для акушерок. В XVIII веке были опубликованы концептуальные работы по акушерству, в которых авторы выделили предмет науки, методы («исследования»), терминологию (А. Левре, У. Смелли). Акушерство стали преподавать в университетах будущим врачам. С конца XVII века в истории западноевропейского акушерства начался важный процесс, который социальные историки медицины называют разрушением особого «женского пространства» родов. Носителем экспертного знания постепенно становились не акушерки, а врачи-мужчины, которые всё активнее стали отстаивать свой авторитет в профессии. Это важный процесс не только в истории науки, но и в социальной и гендерной истории, истории повседневности. Видимый прогресс научного знания оборачивался существенными изменениями в социальной сфере, в положении женщины в обществе. В XIX веке акушерки заняли подчиненное положение по отношению к врачам. Естественная функция женского организма патологизировалась и медикализировалась. Роженица превращалась в объект врачебных манипуляций, любые отклонения от «нормы» стали рассматриваться как повод для врачебного вмешательства.
В России на протяжении XVIII — первой половины XIX века доминировало народное акушерство. В абсолютном большинстве случаев как в семьях простолюдинов, так и в семья привилегированных сословий на роды приглашались женщины — повивальные бабки, сельские повитухи без специального образования. Сохранялось женское пространство родов. Мужчины-врачи рассматривались в качестве нежеланных гостей в родильной комнате. Историк медицины Я. А. Чистович писал, что «общественное мнение» в XVIII веке «не совсем охотно мирилось с мыслью о необходимости освидетельствования женщин мужчинами». Деторождение воспринималось в качестве естественного процесса. Поведение повитух во время родов было основано на их опыте приема родов, на традиционных знаниях из народной медицины, а также на религиозных и даже магических воззрениях.
Необходимость в научном осмыслении и описании процесса деторождения в России возникла во второй половине XVII века, что было связано как с развитием научной медицины в целом, так и с открытием первых учебных заведений по обучению повивальному искусству. В 1754 году после принятия указа Сената «Об учреждении школ в Санкт-Петербурге и Москве для обучения повивальному искусству» (учреждении «бабичнаго дела»), разработанного президентом медицинской канцелярии Павлом Захарьевичем Кондоиди, появилась необходимость в акушерской литературе. В самом указе было обозначено, что следует озаботиться «о выписании означенных книг из чужих краев из доходов Медицинской канцелярии и о раздаче оных книг ученикам». Учитывая тот факт, что первыми ученицами «бабичьего дела» были приезжие иностранки, то и используемые в процессе преподавания книги были на немецком и французском языках. Потребность в расширении повивального образования среди русских женщин сделала необходимым и важным появление переводных изданий, а также публикацию работ отечественных авторов. М. В. Ломоносов в 1761 году в письме «О размножении русского народа» выражал убежденность, что основным источником к российским изданиям должны явиться сведения, полученные от самих повивальных бабок, разбавленные отрывками переводов иностранных авторов.
Анализ литературы по акушерству и гинекологии, находящейся в фондах Российской государственной библиотеки, Российской национальной библиотеки, Центральной научной медицинской библиотеки, показывает, что за столетие (с 1760 года) в России было опубликовано (без учета переизданий) 16 российских учебников с практическими рекомендациями по повивальному делу, принадлежавших отечественным авторам и около 30 переводных.
Дореволюционный историк медицины В. С. Груздев писал о медицинской литературе XVIII в.: «Акушерская литература на русском языке была крайне незначительна и почти целиком состояла из переводов немецких руководств». Первыми книгами по акушерству, опубликованными на русском языке, явились сочинение (1762) подданного России Иоганна Фридриха Эразмуса (?–1777), возглавившего московскую школу повивальных бабок, а также переводная работа (1764) шведского лейб-медика Иоганна Горна (1662–1723). Именно книга И. Горна стала базовым учебником для обучения повивальных бабок. В 1781 году был опубликован труд Л. С. Сосерота (переведен Н. Максимовичем-Амбодиком), в 1784–1786 годах издана оригинальная работа Н. Максимовича-Амбодика, в 1786 году переведено Д. Самойловичем сочинение французского врача Ж.-Л. Бодлока (1746–1810), в 1796 году Н. Дьяков перевел труд Й. Я. Пленка, а в 1801 году опубликована работа В. М. Рихтера.
Работы по акушерству, изданные в России XVIII века, были написаны простым языком (зачастую в аннотации перевода подчеркивалось, что информация в книге представлена «самым простым и ясным» способом), нередко использовалась форма вопросов-ответов. Зарубежные издания часто печатались в сокращении, переводчики нередко упрощали изложение и формулировки, делая содержание книг как можно доступнее для малограмотных повитух. Такой подход объяснялся тем, что акушерская литература была предназначена не для врачей, которым акушерство в XVIII веке не преподавалось, а для ученых повивальных бабок. Именно она рассматривалась как главный участник родового процесса, что свидетельствовало о сохранении женского пространства родов на протяжении XVIII века. Родовспоможение трактовалось исключительно как женская практика.
В первых изданиях основное внимание уделялось описанию поведения повивальных бабок непосредственно во время родов. Состояние беременности («как младенец бытие свое в матке начинает») практически не рассматривалось, равно как и женская физиология и анатомия. Представления авторов первых учебников о признаках беременности мало чем отличались от сведений, известных повитухам. Врачи выделяли «сомнительные» («запор месячных кровей», «позывание на рвоту», рвота, «омерзение от яств», «прихоть к яствам непорядочная», «прибавления брюха», «напряжение титек») и «верные» («ежели женщина во чреве плод зачнет, тогда устье маточное тотчас накрепко затворяется; ежели рыльцо наподобие хобота из устья маточного во влагалище маточное сделается; ежели устье маточное понемножку назад подается») признаки. Роды разделялись на натуральные, трудные и ненатуральные.
В первых учебниках ни о каких специальных акушерских инструментах и операциях речи не было. В распоряжении повивальной бабки должны были находиться свежее коровье масло, тонкие нити, бельевые нити «по обеим концам узлами завязанные», ножницы, вино, сахар и чистая вода — всё то, чем традиционно располагала сельская повитуха. В этом случае врачи описывали типичное, традиционное поведение повитух, сопряженное с символическими ритуалами и поверьями. Полагалось, что вино и сахар необходимы роженице, так как они способны «подкрепить» младенца во время родин, если он «утрудился». То же самое полагалось младенцу и при рождении, если, по мнению повитухи, он был достаточно слаб.
Главная задача повитухи — ожидать, «дружески уговаривать» роженицу тужиться, полностью «доверясь» природе («остатки дела на единую натуру возложить, которая всегда почти благополучно сама собою роды натуральные оканчивает»). Для ускорения родов, облегчения потуг повитухи могли использовать особые процедуры, за которые предполагалось брать сверх установленной платы: «правление живота», «становление клистира», «прикидание банок», «припускание пиявок».
Поведение роженицы во время потуг строго не регламентировались. Однако учебные предписания в отношении действий повитух уже тогда отличались от поведения сельских повивальниц, которые использовали множество ритуалов для облегчения родоразрешения. Ученой повитухе предписывалось уделить особое внимание устройству постели для роженицы, при этом позы рожающей не ограничивались. Женщина могла разместиться как вдоль, так и поперек кровати, с помощью подушек верхняя часть туловища приподнималась, под поясницу также подкладывалась подушка, для ног устраивалось особое приспособление для возможности упираться. Среди повитух практиковалось также применение особого стула для родов, в литературе он именовался «по типу Штейнова».
Трудные роды требовали специальных действий повитухи. Авторы первых учебников предлагали использовать распространенные терапевтические процедуры в научной медицине XVIII века: постановку клистира и кровопускание, на которое рекомендовалось вызывать врача. В первых работах по акушерству представлено подробное описание единственной акушерской операции — «поворота на ножку», которой прекрасно владели повитухи XVIII века.
После рождения младенца основная задача повитухи состояла в том, чтобы завязать пуповину и обеспечить правильный выход последа. Рекомендовалось «руками из матки вытянуть место». Врачи стали ограничивать родильницу в пище, предписывая ей определенную диету, которая состояла в употреблении в первые дни после родов жидкого бульона. Дети, рожденные до 7 месяца, считались нежизнеспособными. В медицинской литературе они назывались «недоноски», «несовершенные».
Учитывая тот факт, что врачей и образованных повивальных бабок в XVIII веке, если и вызывали, то исключительно в состоятельные семьи (дворянские и купеческие), в народе пользовались услугами сельских повитух, не имеющих специального образования, то возникла необходимость в особой медицинской литературе, учитывающей образ жизни дам из высших сословий. Одной из первых подобных переводных книг, адресованных «госпожам», явилась работа Луи Сосерота. В этом сочинении было обращено особое внимание на важность образа жизни беременных женщин. В частности, он указал на то, что причиной частых выкидышей становится «стеснение брюха посредством узких юбок и шнуровок», а корсеты влияют на образование «плоского соска», что приводит к невозможности самостоятельного грудного вскармливания. Автор также высказал сомнение в пользе частых прогулок во время беременности, полагая, что лучше всего находиться дома. Беременность впервые рассматривалась автором в качестве болезненного состояния. В небольшой по объему книге содержалась обширная критика традиционных действий повитухи: давать вино роженице, частые «щупанья» роженицы во время схваток, послеродовой период проводить в родильной («замаранной») рубашке, помещать послед в чашу с водкой, дабы испарения благотворно влияли на здоровья матери и ребенка. В книге впервые представлено указание на бесполезность кровопускания при осложнениях в родах. В то время как в России женщины из высших сословий отказывались от самостоятельного грудного вскармливания, в Европе экспертное сообщество в лице просветителей-публицистов, врачей стало защищать практику самостоятельного грудного вскармливания. В переводной работе Л. Сосерота приводились аргументы в пользу необходимости налаживания лактации после родов каждой женщиной.
Первым оригинальным российским сочинением по акушерству явилась работа «отца» российского научного акушерства Нестора Максимовича Максимовича-Амбодика (1744–1812), профессора «повивального искусства», возглавившего Санкт-Петербургскую повивальную школу. Врач, историк медицины В. С. Груздев в написанном им кратком историческом очерке полагал, что главная заслуга Н. М. Максимовича в том, что он «издал в 1784 г. первое оригинальное руководство по акушерству на русском языке и тем положил начало самобытной русской акушерской литературе».
В основу исследования были положены три основных источника: достижения европейской медицины, собственный опыт акушерства, а также сведения из народного (русского) акушерства. Книга состояла из 6 частей, впервые в работе по акушерству, изданной в России, были представлены столь подробные акушерские рисунки (в последней части работы). Особый подход Н. Максимовича-Амбодика состоял в том, что он стремился расширить сферу применения акушерских знаний не только деятельностью повитух и «бабок», но и особыми врачебными манипуляциями. Максимович-Амбодик в разделе «О пользе повивального искусства» обосновал необходимость выделения акушерства в качестве самостоятельного направления в медицине и отдельной специализации при подготовке врачей. Многие из его коллег скептически оценивали возможность существования отдельной акушерской специализации, полагая, что эта сфера деятельности предназначена исключительно для повитух. Н. Максимович-Амбодик настаивал на том, что нет более «важной», «нужной», «человеческому роду многополезной» науки, чем повивальная.
Впервые на русском языке была подробно описана анатомия и физиология женского тела (строение мягких и твердых частей) в первой части работы, уделено внимание периоду беременности, дано описание всем известным в то время акушерским манипуляциям. С работы Н. Максимовича-Амбодика начинался выраженный процесс медикализации беременности и послеродового состояния. Если в предыдущих изданиях авторы не заостряли внимание на состоянии беременности, не ограничивая повседневность женщины в положении, то Н. Максимович-Амбодик рассматривал беременность в качестве важного периода (этому вопросы посвящена вся третья часть сочинения), требующего особого поведения женщины и отношения врача. Правильный образ жизни беременной, по мнению врача, должен складываться из: частых прогулок на свежем воздухе, диеты в питании (избегание жирной пищи), отсутствии душевных волнений, отказе от модных тенденций в женской одежде (каблук, стесняющие повязки). Послеродовой период (послеродовое восстановление, уход за новорожденным, налаживание лактации, диета родильницы) он также рассматривал в качестве важной части науки повивального искусства.
Если в прежних работах авторы рассматривали содержание своих книг в качестве рекомендаций (пособий) для деятельности повитух, то в книге Н. Максимовича-Амбодика народное повивание оценивалось как темное, обремененное множеством предрассудков. В сочинении Л. Сосерота, посвященного разбору «закоснелых мнений и злоупотреблений до беременных женщин», критика народного акушерства сдержана. Н. Максимович-Амбодик, напротив, выступил с резкой критикой повитушества; сельских бабок он называл «глупыми» и «мнимыми» бабками. Он упрекал их в суеверности, сумасбродстве, излишней самоуверенности. С работы Н. Максимовича-Амбодика началось противостояние научного акушерства народному, благодаря чему стали утверждаться авторитет врача и бесценность его знаний перед «ограниченностью» повитухи и ее практик.
Он критиковал применение кровопускания, употребление во время родов рвотных веществ, спиртных напитков, наложение давящей повязки на живот родильницы, несменяемость родильной рубашки после родов. В традиционном акушерстве ритуальные действия, связанные с магическими практиками и религиозными верованиями, преследовали цель облегчения страданий роженицы. Рациональный подход Н. Максимовича-Амбодика состоял в том, что он отрицал любые, кроме научных, методы родовспоможения. Он призывал отказаться от манипуляций с ладанками (вешать на шею роженице), посылать в церковь «с просьбами и подарками», отмечая, что они «хоть и безобидны по сути, но совершенно бесполезны». Он отвергал традиционные ритуалы с «детским местом».
История развития акушерского знания показывает, что отношение к тем или иным манипуляциям имело противоречивый характер. В работе Н. Максимовича-Амбодика, к примеру, представлена критика перевязывания живота родильницы. Он писал о бесполезности этой процедуры, но в то же время такая манипуляция, применяемая в народном акушерстве, имела цель предотвратить выпадение матки. Впоследствии врачи стали рекомендовать бандажировать живот не только родильнице, но и беременной женщине.
Народное акушерство формировалось в результате продолжительных наблюдений над состоянием роженицы, сакральные действия были призваны облегчить страдания женщины, сохранить «таинство» родов. Научное акушерство также складывалось в результате наблюдений, формировалась усредненная модель «правильных» и «неправильных родов». Однако в погоне за авторитетом акушерской науки, врачебная специализация стала рассматривать роженицу как пассивный объект, над которым врач должен проводить определенные действия. Развивавшаяся акушерская наука превращала врача в единственного носителя знаний о родоразрешении. Этот подход в России начал обосновываться с сочинения Н. Максимовича-Амбодика.
Авторитет врача, его техническую подкованность стали символизировать акушерские щипцы, которые Н. Максимович-Амбодик стал активно использовать в своей практике. Показаниями для применения щипцов (он рекомендовал щипцы Якова Руффа, популярностью пользовались щипцы П. Чемберлена, У. Смелли) выступали: недостаточная «проворотливость» рук повивальной бабки, узкий таз роженицы, «первородящая в поздних летах», большие размеры младенца (плода). Щипцы на протяжении всего XIX века, судя по автодокументальным источникам, наводили ужас на женщин. Это было вызвано тем, что их использование спасало мать, но крайне редко спасало ребенка. Хирургические инструменты проникали в сферу родовспоможения. Кроме щипцов, появлялись указание на необходимость употребления ножниц с тупыми концами.
Пятая часть книги Н. Максимовича-Амбодика была посвящена уходу за родильницей и младенцем. Современные исследователи считают содержание книги важным в истории теоретических трудов по охране материнства и детства. Он одним из первых стал критиковать процедуру «правки ребенка», тугое пеленание, пропагандировать грудное вскармливание. Однако эти рекомендации были далеки от реальной жизни. Тугое пеленание, «правка ребенка», судя по автодокументальным источникам, сохранялись вплоть до начала XX века не только в семьях крестьян, но и у образованных слоев населения.