20 мая 2024, понедельник, 09:11
TelegramVK.comTwitterYouTubeЯндекс.ДзенОдноклассники

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

20 августа 2022, 18:00

Жизнь на кончике скальпеля

Издательство «Манн, Иванов и Фербер» представляет книгу Рахула Джандиала «Жизнь на кончике скальпеля. Истории нейрохирурга о непростых решениях, потерях и надежде» (перевод Алексея Андреева).

Захватывающая история одного из ведущих нейрохирургов мира о ценных уроках, которые ему преподали пациенты. Рахул Джандиал работает в отделении нейрохирургии Национального клинического исследовательского центре City of Hope — одного из ведущих центров по лечению рака в США. Он специализируется на хирургическом лечении рака, поражающего головной мозг, позвоночник и спинной мозг, и активно разрабатывает хирургические устройства и исследует биологию рака для поиска эффективных методов лечения. Доктор Джандиал — последняя надежда для многих больных. Эта книга — его рассказ о стойкости, отваге и вере, которые он наблюдал у своих пациентов. Читатели станут свидетелями удивительных операций — от запуска сердца собственной рукой до спасения женщины от паралича и проведения операции на мозге, когда счет идет на секунды. Доктор Джандиал делится воспоминаниями о трогательных жизненных историях, составляющих рабочие будни хирурга, который изо дня в день работает на пределе своих возможностей, балансируя между жизнью и смертью.

Предлагаем прочитать одну из историй Рахула Джандиала.

 

Ко мне на прием пришел 19-летний парень, в голове которого, говоря метафорически, тикала бомба с часовым механизмом. В ту пятницу он был у меня седьмым пациентом. Он принес бумаги с диагнозом, поставленным двумя нейрохирургами. В его мозгу имелась одна неправильно сформировавшаяся артерия, которая могла разорваться в любой момент. Диагноз звучал как «аневризма», и это означало, что стенка артерии была очень тонкой и растянутой, словно надувной шарик, отчего существовал высокий риск ее разрыва. Его сердце билось, и давление крови могло в любой момент растерзать сосуд. Пациента звали Ричард.

Если бы эта артерия разорвалась, кровь попала бы на поверхность мозга и повредила бы его клетки. Кроме того, по артерии шла кровь, питавшая мозг Ричарда, и если бы количество притекающей к мозгу крови резко уменьшилось, то мозг испытал бы недостаток кислорода. Разрыв артерии означал, что вероятность смерти пациента составила бы 40 %. Понятное дело, что Ричард был в ужасе от таких перспектив.

Обнадеживало то, что обычно подобные операции проходят успешно. Я объяснил Ричарду, что как разрыв артерии, так и неудачный исход операции будут иметь страшные последствия: он может потерять способность разговаривать или даже умереть, однако риск в случае, если мы не будем оперировать аневризму, гораздо выше риска осложнений от операции. Это тяжелый выбор в любом возрасте, но особенно он невыносим для тех, кто только начинает свою взрослую жизнь. Ричард попросил назначить операцию на июнь, чтобы у него были в запасе летние месяцы для восстановления.

Среди нейрохирургов считается, что требовавшаяся Ричарду операция технически очень сложна. Большинство моих коллег вообще за нее не берутся из-за высоких рисков: в ходе операции можно полностью исправить проблему, но существует и вероятность того, что пациент умрет.

Во время любых (не только самых сложных) операций я обязательно придерживаюсь определенных ритуалов. Чтобы сконцентрироваться, надо свести к минимуму отвлекающие факторы. Свой ритуал я совершенствовал на протяжении многих лет. Во время операции мне придется стоять и наклоняться в неудобных позах, поэтому вечером накануне я хожу в тренажерный зал. Я не поднимаю тяжестей — только легкая тренировка, чтобы подготовиться к битве, которая ждет меня на следующий день.

Операция начинается в 7:30 утра, пациент приезжает в больницу к 5:00. Приблизительно в 6:45 приходят сестры и готовят операционную. Хирурги и анестезиологи приезжают в 7:00. Я оставляю машину на месте, на котором обычно паркуюсь перед операцией. У меня нет личной парковки, но в такую рань это место обычно еще никто не успевает занять.

Я захожу в палату № 6, в которой обычно лежат мои пациенты перед операцией. Ричард уже там, на нем халат, завязанный на спине тесемками, в руку ему уже поставили капельницу. Должно быть, пациентам неприятно видеть так много незнакомых людей перед столь важным моментом — операцией, которая может определить, как сложится их дальнейшая судьба. Но мне нравится думать, что вид других пациентов, подписавшихся на это сумасшествие — быть оперированными, — должен убедить их в том, что они находятся в безопасности, несмотря на обилие инструментов, которые в любом другом контексте выглядели бы устрашающе.

Я переодеваюсь в раздевалке, надеваю халат. Это общая раздевалка, которую используют технический персонал, люди, получившие медицинское образование, и даже те, кто никогда не посещал университет. В студенческие годы в раздевалках из-за татуировки на правой руке меня часто принимали за уборщика, который готовит операционную к следующей операции — вытирает кровь с пола и дезинфицирует инструменты и аппараты. Я никогда не обижался на подобные догадки. Пусть думают что хотят, для меня главное было — стать хирургом, от которого зависит исход операции.

До пересечения красной линии перед дверью в операционную надо надеть шапочку, маску и вымыть руки до локтя. Пациент уже в наркозе. Перед операцией нам предстоит ритуал под названием «тайм-аут». Это обязательная процедура во всех американских больницах, которую надо провести до первого разреза. Медсестра зачитывает фамилию пациента, название операции и подтверждает, что пациент дал на нее свое согласие. Всё это занимает десять секунд, во время которых мы просто стоим. Потом хирург, анестезиолог и хирургическая медсестра произносят: «Согласны». Эта процедура похожа на последнюю проверку приборов перед взлетом самолета. Операция начинается лишь после того, как все подтвердили свое согласие.

Во время операций, особенно таких, которая предстоит Ричарду, всё надо делать в определенном ритме. Излишняя спешка может привести к ошибкам. Я побрил его голову и протер поверхность антисептиком. Врач-нейрофизиолог закрепил на голове пациента электроды для снятия электроэнцефалограммы. Это наша дополнительная страховка. У анестезиолога есть достаточный запас крови. Теперь я могу начинать операцию. На часах 8:15 утра.

Аневризма исходила из средней мозговой артерии — расположенной в глубине мозга крупной и важной артерии, которая разветвляется множеством сосудов по мере приближения к верхней части мозга. Чтобы ее найти, мне надо было отодвинуть лобную долю от височной, открыв соединяющую их Сильвиеву щель. Вот таким непростым путем я планировал отыскать нужную мне артерию. Я раздвинул переливчатые мембраны и аккуратно проник в пространство между долями мозга, не нарушив ткани. На часах 9:15.

Стенки купола аневризмы оказались настолько тонкими, что было видно, как внутри с каждым ударом сердца пульсирует кровь. Мой собственный пульс участился, но это не означало, что я волнуюсь или паникую. Я чувствовал себя совершенно спокойно и был абсолютно сконцентрирован. Можно ощущать спокойствие в стрессовой ситуации, что, впрочем, вовсе не означает, что тело не реагирует на стресс и на тебя не влияют обстоятельства, в которых ты оказался. Я прекрасно осознавал все риски. То, что мое сердце билось чаще, чем обычно, объяснялось возбуждением, которое я испытывал.

Мне нужно было вставить маленький титановый зажим с пружиной (он называется клипсой) в самое начало аневризмы. Он находится в глубине мозга, поэтому работать там могу только я один. Держа клипсу 20-сантиметровым клипсодержателем, я уже был готов раздвинуть части мозга большим и указательными пальцами. Клипса не даст крови течь по аневризме и исключит возможность того, что она разорвется. Пока я не вставлю клипсу, аневризма находится в критическом состоянии и угрожает жизни пациента.

Я медленно и аккуратно вставлял клипсу вокруг основания аневризмы. В тот момент, когда клипса уже почти закрылась, аневризма лопнула, и из места разрыва брызнула кровь. В мозгу пациента началось обильное кровотечение. Часы показывали 9:45.

Никакие компьютерные симуляторы и тренажеры не в состоянии полностью подготовить хирурга к такой ситуации. Можно сколько угодно проигрывать в голове подобное развитие событий, но и это не поможет к нему подготовиться. Суть не только в том, чтобы знать правильные действия и их последовательность, самое сложное — иметь твердую руку, чтобы всё это проделать. Брызгавшая кровь не давала мне возможности рассмотреть то, что мне было нужно. Давление упало, и на это обратила внимание анестезиолог. Я посмотрел на нее и произнес: «Переливаем кровь». Человеческие органы могут прожить без кровенаполнения иногда несколько часов, но только не мозг.

Легко начать волноваться, когда находишься под давлением ответственности и от твоих действий так много зависит. Во время аварии на АЭС Три-Майл-Айленд в штате Пенсильвания в 1979 году операторов дезориентировали аварийные сирены, которые включились все сразу. Операторы не понимали, какие проблемы решать в первую очередь, а какие можно временно игнорировать. Этот феномен получил специальное название — перегрузка сигналов тревоги. Это ситуация, в которой мы не понимаем, что надо делать в первую очередь. В стрессовой ситуации наш мозг тоже может оказаться в ситуации перегрузки различными сигналами тревоги. В этом случае, чтобы быстро реагировать и эффективно функционировать, нужно разобраться в срочности этих сигналов и сконцентрироваться, игнорируя собственные эмоции. Эволюция предоставила нам для этого все необходимые инструменты.

Долгое время считалось, что базальные ядра связаны исключительно с контролем движения. Сейчас доказано, что эти парные кластеры нейронов участвуют в обработке поступающей сенсорной информации, а также выполняют функцию, которую называют активным вмешательством. Вместо того чтобы искать самое важное, наш мозг активно отфильтровывает то, что считает неважным. Когда человек находится в стрессовом состоянии от обилия разных раздражителей, базальные ядра фильтруют информацию, отсеивая то, что считают менее важным.

Если мы будем уделять слишком много внимания второстепенному и неважному, мозгу может не хватить энергии. Он и так потребляет ее очень много. Его вес составляет всего 2 % от общей массы тела, однако он претендует на 20 % нашей энергии, поэтому нейронная эффективность имеет огромное значение. Любопытно, что нейронная активность не повышена у таких мастеров, как профессиональные стрелки или люди, способные запоминать большие объемы информации. Профессионалы не тратят дополнительную энергию на концентрирование, они игнорируют стресс и отвлекающие факторы. Нейронная эффективность — вот истинный талант, которым обладают специалисты, работающие в стрессовых ситуациях. Бдительность — это не достижение, это врожденная функция. А вот умение игнорировать отвлекающие факторы надо тренировать.

Никогда в жизни я еще не видел разорвавшуюся аневризму, но знал, что делать: нужно было установить несколько клипс, чтобы закрыть дырку в артерии. Я попытался, но безуспешно. Я пробовал несколько раз, и каждая попытка заканчивалась провалом. В общей сложности я предпринял шесть попыток. Часы показывали 10:45. Я не сдавался, но раз за разом терпел неудачу. На часах было 11:50.

Пациенту перелили около восьми литров крови. На полу операционной лежали пакеты из-под крови. К этому моменту в его теле была уже только кровь незнакомых ему доноров. Прошло больше двух часов, но я так ничего и не добился. Казалось, что мой собственный мозг вот-вот начнет выдавливаться из черепа от сложности задачи, которую я пытался решить. Единственный способ починить плотину — это открыть ее. Пусть кровь течет до тех пор, пока ее останется совсем немного. Доведем пациента почти до остановки сердца. Я делал перерывы в своих попытках починить порванную артерию. В это время анестезиолог переливала пациенту очередную порцию крови — как мы говорили, «заправляла» его. Потом я предпринимал очередную попытку.

В перерывы, когда анестезиолог «заправляла» пациента, я судорожно боролся с переизбытком адреналина. Я чувствовал, как мой мозг выпускает в кровь этот гормон, от которого учащалось дыхание и перераспределялись потоки крови. Я ощущал, что могу поддаться панике. Я испытывал внутренний конфликт: эмоции против разума. Я должен был найти баланс, который позволил бы мне эффективно работать. Многие хирурги не идут на операции, шансы на успех которых очень малы, а риски — высоки. Но большинство хирургических операций не представляют угрозу для жизни. А вот та операция могла закончиться очень плохо. В моем распоряжении было ограниченное количество попыток, а после исчерпания всех возможностей могло произойти то, чего боятся все хирурги, — смерть пациента во время операции. Что я скажу его родным? Кого я могу позвать на помощь? Но я понимал, что мне надо отбросить эти лишние мысли, которые только отвлекали мое внимание. Помните: концентрация не связана с повышенным вниманием. Умение концентрироваться — это способность подавлять отвлекающие факторы. Конечная обработка всей информации происходит в префронтальной коре, и, если мы не сможем отфильтровать отвлекающие моменты, работа этой части мозга значительно осложняется.

Пока пациента «заправляли», у меня оставалось несколько минут до следующей попытки укрепить плотину во время паводка. Пинцетом, в котором был зажат кусочек плотной ткани, я перекрыл прорыв в артерии в глубине мозга Ричарда. Кровотечение временно приостановилось, пациенту переливали кровь, и я пытался успокоить дыхание. В ситуациях, как эта, я не дышу глубже, я дышу медленнее. Три секунды вдыхаю, три выдыхаю. Никаких резких вдохов и быстрых выдохов через рот. Мне проще вдыхать и выдыхать через нос.

Размеренное дыхание дает мне возможность использовать преимущества психологии человека. Медитативное дыхание может изменять электрическую активность в мозге, что было доказано экспериментами с пациентами, страдающими эпилепсией. Хирургическим образом этим пациентам вводили под череп электроды, которые закрепляли на поверхности мозга, для того чтобы определить эпицентры приступов. Эксперимент проводился в больнице в течение определенного периода времени. Группе пациентов предложили проделать разные мыслительные упражнения и эксперименты, в том числе и медитативное дыхание. Сделанные внутри черепной коробки измерения показали, что ритм дыхания влияет на электрическую активность мозга, помогает избавиться от стресса и почувствовать себя более спокойными.

Медитативное дыхание позволяет нам не впадать в то адаптивное состояние, которое помогало нашим предкам в прошлом, когда им приходилось убегать от опасности. Я говорю о гипервентиляции, то есть очень частом и глубоком дыхании. Дыхание и ощущение угрозы тесно связаны. Когда мы чувствуем приближение опасности, мозг посылает сигналы в легкие и диафрагму. Это нужно для того, чтобы человек мог убежать. Когда мы бежим, мышцы усиленно тратят кислород и выбрасывают в кровь продукты метаболизма, главный из которых — углекислый газ.

Гипервентиляция возникает, когда мы чувствуем опасность и наше тело хочет ускорить обмен газов в легких, чтобы обеспечить возможность выделения этого избыточного углекислого газа. Если ваши мускулы не напряжены, а мозг отправляет сигнал о том, что дышать надо чаще, то вы выдыхаете слишком много углекислого газа, и его количество в крови может сильно снизиться. Это влечет за собой целый ряд проблем, особенно нежелательных в ситуации, когда ты пытаешься оперировать глубоко в мозгу пациента. Гипервентиляция приводит к появлению чувства тревоги, делает человека дерганым и нервным тогда, когда он должен быть максимально собран и сконцентрирован. Поэтому в кризисной ситуации в первую очередь надо обращать внимание на собственное дыхание.

Умение управлять своим дыханием — мощный инструмент, помогающий контролировать чувства и работать более эффективно. Не ждите критической ситуации, чтобы начать пользоваться этим инструментом, а попытайтесь применять его в повседневной жизни, тогда вам будет легче прибегать к нему в случае реальной необходимости.

Еще на ранних стадиях моего обучения мастерству хирургии я обратил внимание на то, что опытные хирурги кусочками лейкопластыря прикрепляют свою хирургическую маску-очки к переносице и к каждой щеке под глазами. Нейрохирурги используют специальные маску-очки с линзами трехкратного увеличения. Закрепляя таким образом маску-очки, ты добиваешься того, что линзы не запотевают, особенно в ситуации, когда ты в стрессовом состоянии начинаешь дышать тяжело и часто. Раньше я и сам так закреплял маску-очки, но теперь этого не делаю. Когда я замечаю, что очки запотевают, то понимаю, что веду себя неправильно и не контролирую глубину и частоту своего дыхания. Я осознаю, в чем моя ошибка, которую я должен исправить, чтобы не пострадало качество моей работы, а следовательно, и пациент.

Стоя над Ричардом, я начал контролировать свое дыхание, успокоился и понял, что у меня остался только один вариант решения. Я попросил анестезиолога ввести аденозин — препарат, который временно остановит сердце Ричарда. Поток крови прекратится, и я смогу отчетливо увидеть основание аневризмы, куда должен поместить клипсу. Слева от меня стоял монитор, показывающий танцующие линии активности мозга Ричарда, снятые подключенными электродами. На экран стоявшего справа от меня монитора выводились данные ЭКГ, которые снимали прикрепленные к груди пациента электроды. Тот период времени, когда сердце Ричарда не билось, но его мозг еще не успел пострадать от недостатка крови, стал самым длинным моментом в моей жизни. Но именно в это время я смог хорошо разглядеть аневризму, то есть у меня был реальный шанс правильно вставить клипсы.

Я внутренне собрался и быстро закрепил три клипсы, поддерживавшие стенки артерии. Потом я смотрел, как по артерии пульсирует кровь. К счастью, стенки артерии выдержали. Анестезиолог снова запустил сердце Ричарда, и кривые, показывающие активность его мозга, без остановки продолжали танцевать свой танец.

На часах было 12:50.

Иногда случаются операции исключительной сложности, во время которых даже самому лучшему хирургу приходится очень непросто. Бывает, что во время операции происходят ЧП, когда, словно монстры, выползают неожиданные кризисные ситуации. Иногда случается то, что никогда не было описано ни в одной книге или статье по хирургии; может произойти что-то, с чем ты больше никогда не столкнешься, даже если тебе придется делать ту же операцию еще тысячу раз. В таких редких случаях от хирурга требуется мастерство Гудини, которого обвязали цепями и бросили в чан с водой. Время идет, и хирург должен работать четко, уверенно и умело. При этом на кону стоит человеческая жизнь. В такие моменты важно не поддаваться панике, которая сведет на нет все ваши правильные решения и эффективные тактики.

После операции Ричарда отвезли в отделение интенсивной терапии. Он должен был долго спать для того, чтобы сошел отек мозга, который после таких операций неизбежен. Мы вернули его в сознание через неделю после операции, и он чувствовал себя хорошо физически и психологически. И был очень рад тому, что выжил. На несколько месяцев он взял тайм-аут от учебы, а потом вернулся в колледж.

Редакция

Электронная почта: polit@polit.ru
VK.com Twitter Telegram YouTube Яндекс.Дзен Одноклассники
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2024.