Издательство «Манн, Иванов и Фербер» представляет книгу Ручи Гупта и Кристин Лоберг «Аллергия, непереносимость, чувствительность. Как возникают нежелательные пищевые реакции и как их предотвратить» (перевод Евгения Поникарова).
По статистике у каждого пятого человека есть проблемы со здоровьем, связанные с питанием, — от повышенной чувствительности и непереносимости до серьезных аллергических реакций. Спектр этих заболеваний довольно широк, и даже сами врачи зачастую ошибаются при постановке диагноза (не говоря уже о пациентах), что приводит к неправильному лечению и проблемам у миллионов людей. Доктор Ручи Гупта делится революционными исследованиями из своей лаборатории и примерами из клинической практики. В этой книге вы найдете подробный рассказ об аллергии, непереносимости и пищевой чувствительности, новый подход к выбору продуктов и составлению меню, а также ответы на самые разные вопросы. Например, вы узнаете, что аллергия и непереносимость — это не одно и то же, и то, и другое может иметь опасные для жизни последствия. Научитесь понимать триггеры (включая факторы окружающей среды) и неочевидные симптомы. Узнаете о роли микробиома в неблагоприятных пищевых реакциях. Книга позволит взять на себя ответственность за свое здоровье.
Предлагаем прочитать фрагмент из главы, посвященной аллергическим тестам.
Начну с того, что при тестировании есть множество нюансов, требующих внимания квалифицированного врача, который будет работать с вами и делиться знаниями, необходимыми для принятия оптимальных решений. В этой области медицины нет универсальных ответов: каждого пациента следует рассматривать с учетом его возраста, образа жизни, окружающей среды и семейной динамики. И первым шагом в данном процессе будет определение разницы между иммунологическими и неиммунологическими реакциями.
Давайте перейдем к этому вопросу.
Тестирование на пищевые аллергии предполагает совместные усилия
Не существует единого метода, который отвечал бы обычным требованиям безопасности, чувствительности и специфичности при определении пищевой аллергии. Диагностика заболевания в основном базируется на сочетании истории болезни пациента, кожных инъекционных проб (где необходимо), лабораторных тестов, определяющих наличие специфических IgE-антител, пищевых провокационных проб и исключающих или элиминационных диет. Это питание, при котором вы убираете определенные продукты из своего рациона с последующим возвращением и фиксацией всех возможных эффектов. Провокационные пробы по-прежнему остаются золотым стандартом при диагностике IgE-зависимых пищевых аллергий, но этот метод отнимает много времени и к тому же отпугивает людей из-за опасности серьезной реакции. Серьезными его минусами могут также оказаться стоимость и уровень доступности.
Для правильной диагностики пищевых аллергий и связанных расстройств важно учесть, что подходы к ним будут отличаться. Также важно знать, поддается ли данное заболевание лечению и является ли оно потенциально серьезным. Нет никаких причин отказываться от определенных продуктов (и питательных веществ, в них содержащихся), если у вас нет на них аллергии или чувствительности. Вот почему нужно работать с сертифицированным аллергологом, который умеет проводить тесты на пищевые аллергии и интерпретировать их результаты.
Помните, что реакция на какой-то ингредиент в пище необязательно должна быть аллергической (если она не затрагивает иммунную систему), пусть даже она вызывает проблемы и портит жизнь. Кроме того, неблагоприятные пищевые реакции могут проявляться рядом хронических расстройств, имеющих схожие и частично совпадающие симптомы. Например, вы полагаете, что попкорн, купленный в кинотеатре, вызывает мигрень. Однако разве не приятно узнать, что проблема может корениться вовсе не в попкорне, а в красителе тартразине, который придает лакомству желтый оттенок? Вы можете выбрать другие виды попкорна, а не вычеркивать его полностью из своей жизни. При неправильной диагностике пищевой аллергии или непереносимости мы без необходимости исключаем многие продукты из рациона, что ухудшает его баланс и разнообразие, а ведь и то и другое необходимо для здоровья. В этом случае мы лишаемся адекватного питания и еды, от которой можно получать удовольствие!
Знакома ли вам следующая ситуация? У вас негативная реакция на один продукт, и вы стремитесь узнать, каких еще продуктов следует избегать. Поэтому покупаете безрецептурные наборы для определения чувствительности и в итоге получаете длинный перечень потенциально опасных продуктов из-за наличия антител к ним. В дальнейшем вы стараетесь их избегать, хотя в реальности никакой аллергии на них диагностировано не было. К счастью, в настоящее время ученые разрабатывают новые анализы крови, и есть надежда, что они смогут точно определять, какие именно молекулы в продуктах вызывают реакции. Это поможет не отказываться полностью от тех или иных пищевых продуктов.
Не делай сам
Я хочу подчеркнуть одну важную идею: не занимайтесь самодиагностикой. Да, это выглядит заманчиво, особенно при нынешней популярности домашних наборов для тестирования, продающихся в аптеках или в интернете (на момент, когда я пишу эти строки, наборы для самостоятельного тестирования стоят от 35 долларов за один тест до 450 долларов за определенный набор тестов). Это многомиллиардный рынок, и вы наверняка сталкивались с рекламой таких средств. Подобные наборы не подпадают под регулирование агентства FDA. Вам может показаться, что они дадут первичную информацию без необходимости обращаться к специалисту, однако с любыми подозрениями на пищевую аллергию всегда должен работать (оценивать, диагностировать и лечить) квалифицированный врач-профессионал. Большинство тестов чувствительны к уровню IgG, а не IgE (чуть позже я объясню это подробнее). Эти повышенные значения IgG не всегда указывают на аллергию.
В результате — множество ложноположительных результатов. В неправильном диагнозе нет ничего полезного. При этом наборы не помогут, если вы имеете дело с некоторыми имитаторами или находитесь в крайней правой части спектра, где картина осложняется другими состояниями. Если вы не сможете правильно диагностировать, то вы не сумеете и правильно лечить или управлять.
Еще одна крупная проблема, связанная с такими тестированиями, — непонятно, что делать дальше с полученной информацией. Не будучи специалистом в аллергологии, человек не может правильно использовать эти сведения. Даже врачам бывает достаточно сложно преобразовать результаты анализов в содержательные рекомендации для пациентов. Дополнительная сложность при диагностике — изменчивость пищевых аллергий по мере нашего взросления и перемен в физиологии. Многие дети примерно к пяти годам перерастают свою аллергию на молоко, яйца, пшеницу, молочные продукты или сою. Однако только 10–20% справляются с аллергией на арахис, орехи и морепродукты. К тому же по непонятным причинам у некоторых (особенно у взрослых) может развиться аллергия на еду, которую они ранее спокойно употребляли, особенно на моллюсков.
Ложноположительные результаты
Когда я писала эту самую главу, я сходила на ежегодный осмотр к своему лечащему врачу. Мы обсуждали мою работу, и она подтвердила, что минимум каждый пятый (если не больше) ее пациент утверждал, что избегает каких-то продуктов и считает, что у него может быть пищевая аллергия или заболевание, связанное с питанием. Что интересно, мы перешли к разговору об оптимальных способах диагностики. Даже тестирование на аллергию, проводимое в кабинетах специалиста, не дает абсолютной надежности. Анализы крови часто ложноположительны, и без истории болезни такие тесты могут сбить с толку даже врача. Надежные лабораторные показатели имеются у нас только для очень небольшого количества аллергенов. Мало пользы в том, чтобы узнать о своей чувствительности к арахису, домашним животным или пыльце, если это не вызывает никаких медицинских проблем.
Однако некоторые в результате могут резко поменять рацион и образ жизни (вплоть до потери полноценного питания), без необходимости расстанутся с любимой собакой или перестанут выходить на улицу. В течение долгого времени для первичного обследования использовался панельный тест — на целый ряд аллергенов сразу. Сейчас врачи отказываются от таких случайных тестов и сосредотачиваются на истории болезни как на источнике проверки реакций на конкретные продукты. Вот почему важно работать с вашим лечащим врачом и аллергологом, чтобы диагноз был правильным. Если будет диагностировано сразу несколько пищевых аллергий, то придется решать проблему дефицита питательных веществ в рационе из-за вынужденного отказа от нескольких продуктов сразу. Если же диагноз покажет отсутствие настоящей аллергии (то есть вы находитесь где-то в спектре со смешанными реакциями или иным потенциальным заболеванием, связанным с питанием), то это поможет найти нужного врача.
Исследования последних лет показали, что значительная часть анализов крови и кожных инъекционных проб, дающих у детей положительный результат при аллергии на арахис, может на самом деле не означать реальную реакцию на него. Это ложноположительные результаты. С помощью провокационных проб также было установлено, что дети не являются аллергиками и могут есть арахис без какой-либо реакции.
В 2020 году специалисты из Манчестерского университета выполнили пищевые провокационные пробы для семидесяти девяти детей, анализ крови или кожные инъекционные пробы которых ранее подтверждали положительную реакцию на арахис. Обнаружилось, что у 66% детей на самом деле аллергии нет. Эти результаты, опубликованные в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology, подтвердили данные двух исследований 2007 года, проведенных в сиднейской детской больнице и больнице Джонса Хопкинса.
В них сообщалось о существенном расхождении между результатами кожных тестов и анализов крови в случае аллергии на арахис. Наши изыскания подтверждают эти выводы. Ложноположительные результаты — проблема не только при тестировании детей. Результаты у взрослых также могут быть неверными, а в итоге люди без надобности меняют питание (причем эти изменения потенциально могут нанести им вред). Когда утверждалось, что примерно 50% всех анализов крови и кожных инъекционных проб дают ложноположительный результат, эта величина относилась к людям всех возрастов. Нельзя считать, что тестирование дает окончательный ответ, если у вас нет зафиксированной истории положительной реакции на определенный продукт, в нашем случае — на арахис. Хорошая новость заключается в том, что в соответствии с недавними исследованиями новые анализы крови (включая компоненты арахиса и картирование эпитопов*) могут обеспечить гораздо более надежную диагностику пищевых аллергий, в том числе и на арахис. Кроме того, как мы уже обсуждали, пищевую аллергию можно подтвердить с помощью провокационной пробы.
Если нет четкого осознания, что именно вызывает (или не вызывает) у человека аллергию, то трудно понять, что делать и как составить рацион. Это тот самый случай, когда недостаточное знание принесет больше вреда, чем пользы.
История болезни — самый важный первый шаг
Когда вы обращаетесь за диагнозом к аллергологу, то прохо дите несколько стадий (возможно, что-то из этого вы уже сделали). Первый шаг прост: несмотря на все современные технологии, имеющиеся в нашем распоряжении, ничто не сравнится со старомодной историей болезни, когда пациент объясняет свой опыт отношений с едой. Некоторые люди точно знают, что их беспокоит, поскольку могут связать реакцию и употребление в пищу очевидного виновника. Если каждый раз, когда вы едите что-то, содержащее арахис, у вас появляется крапивница, то вполне легко выявить причинно-следственную связь. Но в других случаях ситуация может оказаться сложнее. Помните, что пища — цельная, свежая или обработанная — это сложная субстанция. В любом продукте имеется не только много отдельных ингредиентов (и молекул), но и всегда присутствует возможность перекрестного контакта и перекрестной реактивности.
При аллергии важно делать заметки или вести пищевой дневник, отвечая на вопросы следующего характера.
— Какие продукты вызывают у вас проблемы? Какие блюда или ингредиенты вызывают подозрение?
— Могли ли вы есть эти продукты ранее? В какой-то иной форме? Если да, то в каком количестве, насколько часто и когда это было в последний раз (сколько дней, недель, месяцев назад)?
— Как была приготовлена пища (например, сырая, печеная, вареная, маринованная)?
— Как бы вы описали свои симптомы?
— Принимаете ли вы одновременно какие-нибудь медицинские препараты?
— Через какое время после еды эти симптомы появляются и исчезают?
— Какое количество продукта вы съели?
— Насколько часто проявляется такая реакция? Каждый раз при употреблении пищи? Есть ли обстоятельства, которые могут иметь к этому отношение, например реакция на питание после физической нагрузки или во время менструального цикла?
— Как вы лечились (включая самолечение и лечение у специалиста)?
В приложении Б есть пример дневника питания. Чем больше информации вы сможете предоставить, тем полезнее это окажется для проведения тестов в будущем. Помочь могут даже фотографии (селфи) вашей реакции. Полная картина должна включать также сведения о рационе, семейном анамнезе и домашних условиях. Например, в воздухе содержится много пыльцы амброзии, а у вас синдром пищевой аллергии, при котором у вас появляется отек или зуд в полости рта и горле при употреблении определенных продуктов (допустим, дыни). Все эти обстоятельства необходимо учитывать при диагностике. Этот упоминавшийся ранее тип пищевого расстройства в спектре — синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой (PFAS), — часто ошибочно принимают за экстремальный случай пищевой аллергии, и в этом смысле он является имитатором. PFAS — это иммунная реакция, то есть формально аллергия, однако она редко приводит к анафилаксии. Как только собраны все данные по истории болезни (анамнез), можно переходить к следующему шагу — тестированию.
Независимая консультация. Не все аллергологи одинаково профессиональны. Если вы сомневаетесь в диагнозе или чувствуете, что врач не прислушивается к вам и вашему опыту, то попробуйте получить независимую консультацию еще у одного специалиста.
Кожное аллергическое тестирование
Эти тесты соответствуют своему названию: на кожу пациента (обычно на предплечье или спину) с помощью укола или царапины наносится жидкий экстракт аллергена, например пыльцы или какого-либо продукта. Иногда вместо раствора применяют фрукты, овощи и морепродукты. Аллерголог может использовать много разных тестовых устройств. Часто с помощью металлического или пластикового скарификатора он делает царапину на поверхности кожи и вводит туда небольшое количество аллергена. Примерно через 15–20 минут врач фиксирует покраснение и припухлость (волдыри, похожие на результаты укуса комаров), измеряет их и использует эти данные для диагностики пищевой аллергии. Результаты теста обычно считаются положительными, если диаметр волдыря на три миллиметра больше, чем при отрицательной контрольной пробе с физраствором. Следует отметить, что внутрикожное тестирование на пищевые аллергены, вводимые под кожу с помощью иглы, при диагностике и лечении пищевых аллергий не играет никакой роли. В реальности внутрикожное тестирование может вызвать массу ложноположительных реакций, а в некоторых случаях привести к серьезным аллергическим реакциям.
Преимущества кожных тестов — простота, дешевизна, неинвазивность, быстрота получения результатов. Недостатки — ложноположительные результаты при отсутствии надежной и детальной истории болезни. Нередко члены одного пищевого «семейства» имеют общие белки. Например, если у вас аллергия на арахис, ваши тесты могут показать положительную реакцию на другие растения семейства бобовых, например на зеленый горошек, хотя у вас никогда не было никаких проблем с его употреблением. Это называется перекрестной реактивностью. Тест дает положительный результат, потому что он распознает сходный белок и в арахисе, и в зеленом горошке. Однако настоящий виновник не найден — это другой уникальный белок, который содержится только в арахисе.
По различным причинам могут наблюдаться также и ложноотрицательные результаты, хотя это происходит редко. Одна из причин — при надрезании кожи в нее попало слишком мало аллергена, чтобы вызвать кожную реакцию. В целом чем сильнее реакция, тем больше шансов, что диагноз пищевой аллергии будет клинически значимым. Однако повышенные величины не коррелируют со степенью серьезности реакции (иными словами, размер не является точным предсказывающим фактором). На результат могут влиять самые разные параметры — от природы аллергена (экстракты или свежие продукты) до методов, которые применяет медицинский работник (давление, положение тела, время измерения и чувствительность кожи). Тестирование зависит от высвобождения гистамина из сенсибилизированных тучных клеток**, и поэтому у людей, принимающих перед этим антигистаминные препараты, оно может быть подавлено или заблокировано. На результаты способны также повлиять другие лекарства — пероральные стероиды, сингуляр (монтелукаст) и антациды. Таким образом, у кожных тестов есть ограничения, но опытный аллерголог может использовать их в сочетании с историей болезни, чтобы проводить дальнейшую диагностику.
* Картирование эпитопов — идентификация аминокислот, составляющих эпитоп. Эпито п — часть макромолекулы антигена, которую распознает иммунная система (участок антигена, с которым связывается антитело). Прим. науч. ред.
** При первом контакте с аллергеном вырабатываются антитела класса IgE, осаждаясь на тучных клетках, антитела делают их сенсибилизированными, то есть готовыми очень быстро присоединить поступивший в организм антиген и выбросить медиаторы воспаления.