24 марта в Библиотеке-читальне имени Тургенева в рамках проекта «Публичные лекции Полит.ру» прошла вторая лекция цикла, посвященного проблемам медицины. На этот раз доктор медицинских наук, президент Общества специалистов доказательной медицины, Василий Викторович Власов прочитал лекцию на тему «Скрининг: навстречу мечтам о вечном здоровье».
Очень большая популярность в наши дни скринигов, то есть массовых обследований здоровых людей с целью ранней диагностики заболеваний, основана на представлении о том, что, чем раньше заболевание будет выявлено, тем легче и успешнее его можно излечить. Это, по идее, должно привести, во-первых, к сокращению расходов на лечение, а, во-вторых, к увеличению продолжительности жизни больных. Такая концепция была сформулирована в середине XX века.
В результате в медицинскую практику вошли массовые обследования для выявления различных болезней, от туберкулеза до рака молочных желез. Среди них есть массовые скрининги, которыми стараются охватить максимальную часть населения, и выборочные, которые проводят среди групп с высоким риском данного заболевания.
Однако исходные концепции, лежащие в основе такой идеологии, как оказалось, или вовсе неверны, или не всегда верны. Болезнь неправильно рассматривать как сначала маленькую и слабую, которую легко вылечить, а потом большую и сильную. Течение большинства болезней не вписывается в такой сценарий. А массовый скринниг, как и любое другое диагностическое исследование, должен доказывать свою эффективность. В качестве доказательств должны выступать рандомизированные испытания, соответствующие стандартам современной доказательной медицины.
Подробнее об испытаниях эффективности можно узнать из предыдущей лекции Василия Власова, которая была посвящена оценке методов диагностики. Напомним, что при клиническом испытании пациенты (а при исследовании скрининга – не пациенты, а группы пациентов, выделенных, например, географически) должны быть случайным образом разделены на тех, кто получает обычный вариант процедуры, и тех, кому достанется тот метод, которые исследуется. Затем следует накопление данных и итоговая оценка.
К сожалению, подобные исследования эффективности массовых скринигов весьма сложны для организации и дороги. Занимают они, как правило, не менее пяти – шести лет. При таких исследованиях нужно в одних районах проводить массовый скрининг, например, маммографию для выявления рака молочных железа. В других районах предлагается обычный подход: поголовно женщин не обследуют, а маммографию назначают в случае обращения к врачу, когда тот находит для этого достаточные показания.
В оценке результатов эффективности массовой ранней диагностики следует избегать ряда искажений. Например, если какая-либо болезнь длится десять лет от возникновения для смерти пациента и при обычном подходе выявляется на седьмом году, а при массовой ранней диагностике – на четвертом, может возникнуть впечатление, что продолжительность жизни пациентов после постановки диагноза увеличилась (в первом случае три года, во втором – шесть лет). Но на самом деле пациенты как жили, так и живут десять лет, следовательно, увеличения эффективности лечения не происходит.
И вот, как оказывается в результате подобных испытаний, большинство массовых обследований оказываются не столь чудесным средством, как казалось. Программы массовой диагностики рака молочных желез и многих других болезней не дают конечного выигрыша в эффективности по сравнению с обычными методами, при условии доступности врачей для пациентов. Тем, кому интересны результаты научных исследований эффективности конкретных скринингов, можно рекомендовать сайт организации U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), где доступны материалы таких исследований.
Серьезным минусом массовых диспансеризаций с целью ранней постановки диагнозов оказывается большое количество ложных положительных диагнозов. Как показано в одном исследовании, если в течение десяти лет проводить регулярные обследования 2500 женщин 50 лет с целью раннего выявления рака молочных желез, то на одну предотвращенную смерть от рака будут приходиться 1000 ложно положительных диагнозов. Ложные положительные диагнозы не только психологически ухудшают жизнь пациентов, но и снижают экономическую эффективность скрининга, ведь после таких диагнозов врачи должны начать лечение, следовательно, на это тратятся ресурсы.
Даже если не учитывать ложные положительные диагнозы, массовый скрининг далеко не всегда ведет к сокращению расходов, так как массовое обследование большого числа людей требует привлечения средств. Следует учитывать и побочные результаты обследований. Среди них есть не только стресс, тревога и дискомфорт, связанные с самим фактом обследования, но и реальное радиационное облучение, которое люди получают при, например, флюорографии. Наконец, не нужно забывать и о том, что ранняя диагностика сама по себе – не победа над болезнью. Порой она становится лишь дополнительным источником стресса, когда болезнь обнаружена, но эффективного ее лечения нет.
Еще в 1968 году британский врач Дж. Вильсон и швед Г. Юнгнер составили для Всемирной организации здравоохранения документ, в котором изложили критерии, при которых целесообразно проводить массовое обследование здоровых людей (Principles and practice of screening for disease). Состояние, на выявление которого направлено исследование, должно быть, согласно этим критериям, важной проблемой для здоровья. Развитие данной болезни должно быть хорошо изученным, и у заболевания должна существовать выявляемая ранняя стадия, при этом вмешательство на ранней стадии должно быть более эффективным, чем на поздних. Должен существовать доступный диагностический тест для выявления ранней стадии болезни. Важно также, что такой тест должен быть приемлемым, а не представлять собой сложное и болезненное для пациента исследование. Должны быть определены интервалы между первым и повторным обследованием. Больным должны быть доступны дополнительные диагностические и лечебные средства, которые потребуются в результате скрининга. Физический и психологический вред должен быть меньше, чем польза от программы. Наконец, и стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть по крайней мере не выше, чем у других программ. Только при соблюдении всех этих условий следует устраивать массовое профилактическое обследование.
